| I. O PERFIL DA PESSOA |
| Apresentação do paciente como um ser humano: Senhor, Senhora, Senhorita, Pastor, Padre, etc., utilizando o nome completo (acrescendo a soletração se necessário e a forma de tratamento que o paciente prefere). Inclui a idade (ou data de nascimento); breve descrição da situação domiciliar e familiar atual; profissão, interesses especiais, etc. Deve ser atualizado periodicamente, nos registros de retornos, localizando-se antes da lista de problemas. |
| II. PRINCIPAIS PREOCUPAÇÕES |
| “Preocupação” é mais abrangente e menos ambíguo que “queixa”. Utilizar as próprias palavras do paciente. Evitar o vocabulário biomédico, utilizar apenas se o paciente o utilizar. |
| III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL |
| Descrever a enfermidade, invalidez e cuidados médicos prévios mediante as perspectivas convencional, biomédica e do paciente, como delineadas a seguir. As perspectivas do paciente poderão vir em primeiro lugar. Evitar expressões que de forma não reflexiva e repetidamente gerem dúvidas à credibilidade do relato do paciente (Ex: “O paciente ‘nega’ ou ‘alega’). |
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Perspectiva biomédica ou biológica (a “doença”)
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| 1. Relato cronológico do início e evolução dos sintomas da doença ou da incapacidade, incluindo localização, qualidade, intensidade, cronologia, cenário, fatores agravantes ou atenuantes, sintomas associados e pontos pertinentes positivos e negativos. |
| 2. Informação sobre diagnósticos prévios, tratamento e evolução da “doença”. |
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Perspectiva do paciente (o “sofrimento”)
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| 1. Entendimento do paciente sobre a doença ou incapacidade (causas, diagnóstico, prognóstico e tratamento). |
| 2. Impacto da doença ou da incapacidade ou do atendimento médico sobre a vida do paciente, seu trabalho e suas relações. Em o sofrimento físico, mental e emocional. Ex: a experiência específica do paciente com a perda de independência para a realização de atividades da vida diária, dor, preocupação e medo. |
| 3. Os objetivos do paciente em relação a sua saúde. |
| 4. As expectativas do paciente em relação ao atendimento médico. |
| 5. Se apropriado, as preferências do paciente em relação aos cuidados ao final da vida (ou em situação terminal), além de disponibilizar um documento que ateste sobre a sua decisão. |
| IV. AVALIAÇÃO E PLANO |
| “Perspectivas do paciente” clinicamente significativas (Ex: entendimento ruim de sua condição clínica, medo ou preocupação importante, expectativa não realista sobre o atendimento médico) identificadas na HDA ou posteriormente, ao longo da assistência médica, devem ser registradas por escrito nessa avaliação e deve-se elaborar um plano equivalente ao que normalmente é feito para problemas biomédicos. Para ambos os problemas, os biomédicos e os temas relativos às perspectivas do paciente, usar o formato: História, Observações, Avaliação e Planejamento (HOAP). Evitar o formato: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Planejamento (SOAP), por considerar as informações ou o conhecimento do paciente como “subjetivo” (não confiável) e o conhecimento do médico como “objetivo” (indiscutivelmente factual). Pode ser uma forma perigosa e imprecisa. |
| V. LISTA DE PROBLEMAS |
| Assim como no Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP), manter uma lista atualizada dos principais problemas médicos inativos e ativos, mas também listar as “perspectivas do paciente” (Ex: preferências relativas ao cuidado no final da vida). Localização no atendimento de retorno: no início do atendimento, após a Introdução (Perfil do Paciente), próximo à lista com todos os medicamentos atuais, inclusive os utilizados sem receita médica. |
| VI. NOTAS SOBRE EVOLUÇÃO |
| Continuar utilizando História, Observações, Avaliação e Planejamento (HOAP). Colocar as informações originais do paciente ou de seus familiares como: “História” ou como “Perspectiva do paciente (ou da família)”. |
| VII. NOTAS SOBRE O ATENDIMENTO EM SERVIÇOS DE ENSINO Registrar a perspectiva do paciente, no primeiro atendimento, e continuar a fazê-lo nos retornos, quando apropriado. |
| VIII. SUMÁRIO DE ALTA HOSPITALAR Inclua um sumário do atendimento profissional realizado ao paciente e a perspectiva do paciente. Anotar preocupações atuais, medos e esperanças que precisarão ser considerados durante o atendimento ambulatorial do paciente. |
