Retalho bolsa de Chassaignac: proteção e sustentação nas mamoplastias redutoras com implante

RESUMO

Introdução:

As macromastias com substituição gordurosa, grande flacidez e ptose severa, constituem um grupo específico de difícil tratamento, muitos deles sem resultados perduráveis a longo prazo. Os autores apresentam a técnica denominada retalho bolsa de Chassaignac, indicada para casos selecionados.

Métodos:

Aplicada em 41 pacientes (2013-2019), a tática permite a criação de 2 espaços independentes, um para a retirada do parênquima mamário e outro isolado, pré-muscular, que consiste em um retalho composto, de pedículo semicircular, superior, medial e lateral, em forma de cúpula, que protege o implante na área retromamária de Chassaignac.

Resultados:

As pacientes evoluíram sem complicações, com manutenção do polo superior, uma redistribuição harmônica simétrica das mamas, sem ptoses recidivantes.

Conclusão:

O retalho em bolsa se mostrou factível, permitindo segurança no transoperatório e sustentação perdurável do implante.

Descritores:
Mamoplastia; Redução aberta; Implante mamário; Hipertrofia; Retalhos cirúrgicos.

ABSTRACT

Introduction:

Macromastias with fatty substitution, great flaccidity, and severe ptosis, constitute a specific group of difficult treatment, many without long-term results. The authors present the technique called Chassaignac bursa flap, indicated for selected cases.

Methods:

When applied to 41 patients (2013-2019), the tactic allowed the creation of two independent spaces, one for the removal of the mammary parenchyma and the other isolated, pre-muscular, a flap composed by pedicles semicircular, superior, medial and lateral, dome-shaped, which protect the implant in the Chassaignac retromammary area.

Results:

The patients evolved without complications, with the maintenance of the upper pole, a symmetrical harmonic redistribution of the breasts, without recurrent ptosis.

Conclusion:

The bag flap proved feasible, allowing for safety during the operation and a lasting implant support.

Keywords:
Mammoplasty; Open reduction; Breast implant; Hypertrophy; Surgical flaps.

INTRODUÇÃO

Após da publicação de Sanchéz et al., em 2008¹ , acerca da mamoplastia redutora com implante de silicone, um grande contingente de pacientes começou a solicitar sua realização e alguns especialistas a incorporaram em seu arsenal cirúrgico, para casos especificamente selecionados dentro do universo das hipertrofias mamárias. Por outro lado, a maioria das publicações que combinam mamoplastias e implantes possuem atenção focal no tratamento das hipomastias e da ptose mamária, tema no qual muitos autores têm descrito técnicas, com diversas táticas, para localização e proteção do implante, como Soares et al., em 2011², em duplo plano; Sanchéz et al., 2008¹, Mansur e Bozola, em 2009³, com pedículo inferior; Gomes, em 2008⁴, com pedículo superior; Graf et al., em 2003⁵, com implante subfascial, entre outros; porém, poucas são as publicações em relação ao tratamento combinado nas macromastias.

Os desafios e dificuldades desta cirurgia são semelhantes aos do tratamento da ptose e já se iniciam no transoperatório, pois, na maioria das técnicas suprapeitorais, um único espaço cirúrgico é compartilhado por implante, retirada do parênquima e retalhos de ascensão do complexo areolomamilar (CAM), o que aumenta a frequência de complicações imediatas, como hematoma, infecção, deiscência ou extrusão e complicações tardias, como assimetrias e ptose por deslizamento do implante (bottoming out) ou por queda do tecido (waterfall); as técnicas retromusculares propiciam sustentação da prótese, porém, na evolução tardia, também podem apresentar a deformidade de animação e a dupla bolha⁶ (double bubble), consequências esperadas para estruturas de origem embriológica diferente.

Seguindo a descrição anatômica da lâmina Chassaignac e da cápsula posterior da mama, ligamento suspensor de Giraldes⁷,⁸, idealizamos a possibilidade de construção cirúrgica de um retalho composto como uma cúpula lipo-conectivo-glandular, de pedículo semicircular (superior, medial e lateral), para proteger o espaço areolar frouxo retromamário descolado, isolando o local do implante do resto dos procedimentos cirúrgicos. A tática visa proteger a prótese durante a cirurgia, diminuir riscos no pós-operatório e fornecendo sustentação duradoura ao implante e a própria neo-mama, pela aderência cicatricial no plano de clivagem supradomo, evitando ptoses recorrentes, apagamento do polo superior e assimetrias; aspectos anatômicos ilustrados constam na Figura 1 e denominamos de retalho bolsa de Chassaignac ou Canguru (RBC).

Figura 1
Desenhos sagitais: A. Anatomia posterior e ligamentar da mama; B. Retalho bolsa canguru: a. Bursa Chassaignac; b. Cápsula Giraldes; c. Ligamentos de Cooper; d. Sulco inframamário; e. Costelas; f. Fáscia pré-peitoral; g. Musculatura; h. Área da ressecção mamária; i. Implante no espaço bolsa de Chassaignac, rbc., rc.: retalho do CAM. CAM: Complexo Aerolomamilar

OBJETIVO

Os autores descrevem a confecção cirúrgica de um retalho bolsa, com os tecidos da base mamária, de maneira pré-muscular e pré-fascial, em forma de uma cúpula, o que protege o implante no espaço de Chassaignac, isolando-o e sustentando-o nas mamoplastias redutoras, sendo este aplicado em casos especificamente selecionados.

MÉTODOS

No período 2013 a 2019, foram submetidos 41 pacientes à mamoplastia redutora e RBC, entre 18 a 65 anos, 100% primários, 90% sob anestesia peridural, 10% geral e todos em regime de internação hospitalar por 24 horas. Acompanhados entre 6 meses a 1 ano. A análise da satisfação do paciente foi realizada a cada 6 meses, num simples formulário questionário, com três perguntas objetivas: muito satisfeito, satisfeito e pouco satisfeito. Foram realizadas as análises clínicas e conclusões, registradas nas revisões periódicas, com exame físico e fotografias, avaliadas por médico e enfermeira. O estudo proposto tem sua autorização do Comitê Institucional do Hospital da Mulher (0072020) e seguiu os princípios da Declaração de Helsinque. Os autores não têm conflitos de interesses.

Seleção

Hi pe r tr o fi as m am ár i as co m g r ande liposubstituição, extrema flacidez, ptose severa ou ausência total do polo superior.

Utilizados implantes redondos, silicone coesivo, perfil alto, texturizados, microtexturizados ou de poliuretano, com baixo volume (175 a 225cc).

Marcação

Paciente em posição ortostática, nas seguintes áreas (Figura 2):

Figura 2
Marcação: A. Pitanguy; B. Área do implante; C. Marcação bilateral.

1. No local do implante, demarcação cutânea da área de descolamento, com a ajuda de uma placa circular de 12cm de diâmetro, colocada a 2cm da linha média esternal e 1cm acima do sulco submamário;

2. Na área de resseção mamária, pela técnica de Pitanguy;

3. Nas áreas de lipoaspiração, lateral e préaxilar, se necessária (S/N).

Técnica cirúrgica

Infiltra-se no subcutâneo sob a demarcação com solução de Villafuerte-Vélez et al. (2017)⁹: 250cc soro fisiológico, 1 ampola adrenalina, 1 ampola acetato dexametasona (8mgs). Incisão do desenho epidérmico e lipoaspiração lateral e axilar (S/N). Decorticação do triângulo periareolar e do triângulo inferior medial; neste e um pouco acima da prega inframamária realizouse uma incisão de 5cm para acesso retromamário, descolando o espaço de Chassaignac, na extensão previamente demarcada. É introduzida uma compressa úmida na loja; prosseguindo com a ressecção mamária, iniciada pela lateral suprafascial, sendo que na área medial se avança esculpindo uma cúpula protetora do bolsão do implante, constituída pela cápsula posterior mamária e que fica indemne na sua área superior e interna; na continuação resseca-se em bloco e em quilha o tecido retroareolar e superior. Também é possível retirar todo o tecido mamário, de superior a inferior, preservando e esculpindo a bolsa protetora distendida pela compressa. Na continuação o retalho de pedículo superomedial, para transposição areolar, retira-se a compressa retromamária e se inseri o implante de silicone (Figura 3), fechando a via de entrada com nylon 3-0.

Figura 3
Retalho bolsa canguru, implante no espaço de Chassaignac, prépeitoral.

Finalmente é realizada a montagem da mama com suturas dos pilares (S/N), do subcutâneo e reposicionamento do CAM; fios de mononylon 2-0, 3-0, 4-0, 5-0 e ácido poliglicólico 4-0 são empregados. Sequência cirúrgica ilustrada consta na Figura 4. O dreno é colocado pela incisão lateral (sonda nasogástrica 16), o curativo com neomicina pomada, compressas e sutiã cirúrgico. A retirada do dreno e alta ocorre com 24h, revisão semanal por 1 mês, seguida por mensal.

Figura 4
Sequência cirúrgica: A. Decorticação, descolamento da área retromamária do implante; B. Bolsa canguru; C. Excisão do parênquima; D. Implante posicionado e sutura; E. Retalho de transposição do CAM; F. Neo-mama finalizada.

RESULTADOS

Das 41 pacientes (2013-2019), obtivemos: 1 caso de pequena deiscência cutânea medial (2,43%); 1 caso de cicatriz hipertrófica (2,43%); 2 casos de assimetria leve do CAM (4,87%); nenhum caso de hematoma, necrose, infeção, extrusão ou contratura; 1 caso de ptose unilateral leve (2.43%); e não houve queixa de parestesia. O resultado estético obteve um excelente grau de satisfação em 97,56% dos casos e a média de retirada mamária foi de 1,640g (Figuras 5, 6 e 7).

Figura 5
Pré e pós-operatório de 1 ano. RBC, implante redondo texturizado 180cc, retirada de 1,194g.

Figura 6
Pré e pós-operatório de 1 ano. RBC, implante redondo texturizado 200cc, retirada de 1,772g.

Figura 7
Pré e pós-operatório de 1 ano. RBC, implante redondo poliuretano 205cc, retirada de 1,546g.

DISCUSSÃO

O paradoxo de retirar grandes volumes mamários e, simultaneamente, colocar implantes, tem sua aplicação específica em patologias desafiadoras, uma vez que, para elas, os resultados a médio e longo prazo, com outras técnicas, poderiam ser suscetíveis de complicações e insatisfação¹. Após a observação clínica contínua da posição da mama na visão de perfil, concluímos que a base mamária e seu sulco inframamário sempre têm posicionamento constante; o sulco é fixo, a nível da 7ª costela e funciona como um pivô, não desce, mesmo nas grandes hipertrofias ou ptoses, permitindo que a base mamária bascule, porém sem a mesma sobrepassar a aderença submamária (Figura 8), fato anatômico também perceptível nas mamas com implantação torácica inferior, que acreditamos ser de grande valia no recurso cirúrgico proposto.

Figura 8
Key point: sulco inferior e base mamária, sempre constantes nos diferentes graus de hipertrofias (footprint).

A publicação de Sampaio et al., em 2013¹⁰, nos resgata a importância da anatomia retromamária, propondo a retirada basilar (cápsula mamária de Giraldes) e da bursa de Chassaignac, para maior aderência nas reconstruções mamárias com prótese submuscular. Porém, os autores deste artigo propõem uma nova abordagem, aproveitando estas estruturas anatômicas para confeccionar uma bolsa pré-muscular que proteja o implante e funcione como uma cápsula de barreira e sustentação, evitando deslizamentos inferiores ou laterais. Princípio este semelhante ao publicado por Faria et al., em 2017¹¹, na técnica de Lockpocket para mamoplastia/mastopexia com implantes subfascial, proposta excelente nas ptoses com hipertrofias menores, porém limitada nas grandes hipertrofias, onde a fáscia peitoral é atrófica, observação clínica feita após mais de uma década do programa de tratamento das gigantomastias¹².

Ademais, agrega-se o efeito velcro cicatricial dos tecidos mamários remanescentes, no plano de disseção acima da bolsa canguru, permitindo sua redistribuição firme e aderida, evitando-se também a ptose recidivante mamária.

A utilização do silicone aqui apresentada não é de aumento, e sim recomendada para manter o polo superior, quando são indicados volumes menores das próteses, cumprindo o objetivo principal da redução mamária.

CONCLUSÃO

O fundamento do retalho bolsa de Chassaignac (RBC) tem sua chave anatômica na construção de uma estrutura em cúpula pediculada, como barreira de proteção, que oferece segurança no transoperatório e sustentação do implante e da neo-mama a longo prazo, sendo praticada em casos bem selecionados, os quais combinem a mamoplastia redutora e o implante.

COLABORAÇÕES

CKVV Redação - Preparação do original LKMV Redação - Revisão e Edição PRV Redação - Revisão e Edição

CKVV	Redação - Preparação do original
LKMV	Redação - Revisão e Edição
PRV	Redação - Revisão e Edição

REFERÊNCIAS

• ¹
  Sanchéz J, Carvalho AC, Erazo P. Mastopexia com prótese: técnica em “D” espelhado. Rev Bras Cir Plást. 2008;23(3):200-6.
• ²
  Soares AB, Franco FF, Rosim ET, Renó BA, Hachmann JOPA, Guidi MC, et al. Mastopexia com uso de implantes associados a retalho de músculo peitoral maior: técnica utilizada na Disciplina de Cirurgia Plástica da Unicamp. Rev Bras Cir Plást. 2011 Dez;26(4):659-63. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1983-51752011000400021
  » http://dx.doi.org/10.1590/S1983-51752011000400021
• ³
  Mansur JRB, Bozola AR. Mastopexia e aumento das mamas com proteção e suporte inferior da prótese com retalho de pedículo inferior. Rev Bras Cir Plást. 2009;24(3):304-9.
• ⁴
  Gomes RS. Mastopexia com retalho de pedículo superior e implante de silicone. Rev Bras Cir Plást. 2008;23(4):241-7.
• ⁵
  Graf RM, Bernardes A, Rippel R, Araujo LR, Damasio RC, Auersvald A. Subfascial breast implant: a new procedure. Plast Reconstr Surg. 2003 Fev;111(2):904-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.PRS.0000041601.59651.15
  » http://dx.doi.org/10.1097/01.PRS.0000041601.59651.15
• ⁶
  Khavanin N, Jordan SW, Rambachan A, Kim JY. A systematic review of single-stage augmentation-mastopexy. Plast Reconstr Surg. 2014 Nov;134(5):922-31. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/PRS.0000000000000582
  » http://dx.doi.org/10.1097/PRS.0000000000000582
• ⁷
  Bono JEP. Mamoplastia ligamentar. Rev Bras Cir Plást. 2008;23(3):192-9.
• ⁸
  Procópio LD, Silva DDP, Rosique R. Implante submuscular em duplo bolso para mastopexias de aumento. Rev Bras Cir Plást. 2019;34(2):187-95.
• ⁹
  Villafuerte-Vélez CK, Castro-Cabrera AC, Restrepo-Villafuerte C. Corticoterapia profiláctica transquirúrgica de la hiperplasia cicatricial. Estudio clínico-estadístico prospectivo. Cir Plást Iberolatinoam [Internet]. 2017 Mar; [citado 2020 Abr 25]; 43(1):33-9 Disponível em: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922017000100005&Ing=es
  » http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922017000100005&Ing=es
• ¹⁰
  Sampaio MM, Fraga M, Ferreira AP, Barros AC. Structured mammaplasty: a new approach for obtaining breast symmetry. Plast Reconstr Surg. 2013 Fev;131(2):300e-2e. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/PRS.0b013e318278d7d9
  » http://dx.doi.org/10.1097/PRS.0b013e318278d7d9
• ¹¹
  Faria CADC, Moura LG, Almeida CM, Galdino MCA, Santos GC, Pedroso DB, et al. Mammoplasty/mastopexy using implants: the Lockpocket technique. Rev Bras Cir Plást. 2017 Jan;32(2):218-24.
• ¹²
  Villafuerte-Vélez CK. PROTG-Programa social de tratamiento de la gigantomastia, Bahía-Brasil. Cir Plást Iberolatinoam [Internet]. 2018 Set; [citado 2020 Abr 25]; 44(3):341-6. Disponível em: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922018000300020&lng=es
  » http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922018000300020&lng=es

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Maio 2023
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  05 Jun 2020
• Aceito
  08 Ago 2020