Trombose Muito Tardia de Stent pela Angiografia. Um Caso de Progressão da Aterosclerose pela OCT

Em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea, a natureza progressiva da doença coronária aterosclerótica é frequentemente negligenciada. Geralmente, infartos muito tardios (> 1 ano) acometendo o território tratado são atribuídos a complicações relacionadas ao dispositivo. Apresentamos o caso de uma paciente com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior, que apresentava oclusão trombótica de um stent não farmacológico implantado 8 anos antes. Apesar do diagnóstico angiográfico de trombose muito tardia, a tomografia de coerência óptica revelou que a etiologia foi a ruptura de placa aterosclerótica no leito distal, fora do segmento previamente tratado.

Infarto do miocárdio; Intervenção coronária percutânea; Stents; Tomografia de coerência óptica; Trombose coronária

Autoria

Antonio de Castro-Filho

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaBrasilSão Paulo, SP, BrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil

Daniel Chamié Correspondência: Daniel Chamié. Serviço de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500 − Vila Mariana − CEP: 04012-180 − São Paulo, SP, Brasil. E-mail: daniel.chamie@gmail.com

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Alexandre Abizaid

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Correspondência: Daniel Chamié. Serviço de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500 − Vila Mariana − CEP: 04012-180 − São Paulo, SP, Brasil. E-mail: daniel.chamie@gmail.com

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Não há.

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Figuras

Figuras (5)

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Figura 1
Eletrocardiograma na admissão. Observa-se supradesnivelamento do segmento ST nas paredes inferior, lateral e posterior

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Figura 2
Cinecoronariografia. Coronária esquerda sem obstruções significativas (A, B e C). A coronária direita exibia imagem de trombo no interior do stent posicionado no terço distal (D). A ventriculografia esquerda (E e F) exibia hipocinesia ínfero-médio-basal moderada. As linhas pontilhadas indicam os locais dos stents implantados previamente

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Figura 3
Tomografia de coerência óptica. Os painéis centrais mostram a coronária direita antes (A) e após (B) a restauração do fluxo. Trombos removidos durante a tromboaspiração (C). O stent no terço distal exibia hastes com cobertura tecidual homogênea. As áreas do stent e do lúmen, indicadas pelos contornos vermelho e azul, delimitam o tecido neointimal com aspecto óptico normal (1). Após o bordo distal do stent, observa-se placa fibrótica estenótica (2). No “ombro” dessa estenose, nota-se placa predominantemente lipídica, com ruptura da capa fibrosa e trombo residual (3). O segmento ectásico que se segue representa região do vaso com aspecto normal (4). Distal a esse segmento, observa-se placa lipídica, com múltiplos pontos de ruptura da capa fibrosa (5-7). Na bifurcação, observa-se grande quantidade de trombo (8), seguida de placa fibrótica excêntrica (9). A parte proximal do ramo descendente posterior apresentava espessamento intimal concêntrico (10).

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Figura 4
Intervenção coronária percutânea. Stent 2,5 x 18 mm foi implantado no segmento distal (A). Esse stent foi pós-dilatado em sua parte proximal com balão não complacente 3,0 x 12 mm (B). Após reposicionamento dos guias, o óstio do ramo ventricular posterior foi pós-dilatado com um balão não complacente 2,0 x 8 mm (C), seguido de insuflação simultânea dos balões nos ramos descendente posterior e ventricular posterior (D). Outro stent 4,0 x 30 mm foi implantado proximalmente, com mínima sobreposição com o previamente implantado (linha amarela) e com o stent já existente (linha branca) (E). Pós-dilatação focal do stent, sob a região de ectasia, foi realizada com balão não complacente 5,0 x 12 mm (F).

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Figura 5
Angiografia e tomografia de coerência óptica de controle. Os stents previamente implantados (linhas brancas) e os stents recém-implantados (linhas amarela e verde) com mínima sobreposição das hastes, e cobertura completa do segmento. O painel 1 indica o local de sobreposição das hastes com o stent prévio (asteriscos). Observa-se prolapso de material trombótico, que explica a imagem de hipertransparência na angiografia (2). A pós-dilatação focal com balão 5,0 x 12 mm logrou adequada expansão e aposição das hastes no segmento ectásico (3 e 4). Fora do segmento ectásico, o stent acompanha o tamanho do vaso (5). Próximo à bifurcação, nota-se outro ponto de prolapso de material trombótico (6). Foram obtidas adequada expansão e aposição do stent na bifurcação (7) e em sua borda distal no terço proximal do ramo descendente posterior (8)

Figura 1 Eletrocardiograma na admissão. Observa-se supradesnivelamento do segmento ST nas paredes inferior, lateral e posterior

Figura 2 Cinecoronariografia. Coronária esquerda sem obstruções significativas (A, B e C). A coronária direita exibia imagem de trombo no interior do stent posicionado no terço distal (D). A ventriculografia esquerda (E e F) exibia hipocinesia ínfero-médio-basal moderada. As linhas pontilhadas indicam os locais dos stents implantados previamente

Figura 3 Tomografia de coerência óptica. Os painéis centrais mostram a coronária direita antes (A) e após (B) a restauração do fluxo. Trombos removidos durante a tromboaspiração (C). O stent no terço distal exibia hastes com cobertura tecidual homogênea. As áreas do stent e do lúmen, indicadas pelos contornos vermelho e azul, delimitam o tecido neointimal com aspecto óptico normal (1). Após o bordo distal do stent, observa-se placa fibrótica estenótica (2). No “ombro” dessa estenose, nota-se placa predominantemente lipídica, com ruptura da capa fibrosa e trombo residual (3). O segmento ectásico que se segue representa região do vaso com aspecto normal (4). Distal a esse segmento, observa-se placa lipídica, com múltiplos pontos de ruptura da capa fibrosa (5-7). Na bifurcação, observa-se grande quantidade de trombo (8), seguida de placa fibrótica excêntrica (9). A parte proximal do ramo descendente posterior apresentava espessamento intimal concêntrico (10).

Figura 4 Intervenção coronária percutânea. Stent 2,5 x 18 mm foi implantado no segmento distal (A). Esse stent foi pós-dilatado em sua parte proximal com balão não complacente 3,0 x 12 mm (B). Após reposicionamento dos guias, o óstio do ramo ventricular posterior foi pós-dilatado com um balão não complacente 2,0 x 8 mm (C), seguido de insuflação simultânea dos balões nos ramos descendente posterior e ventricular posterior (D). Outro stent 4,0 x 30 mm foi implantado proximalmente, com mínima sobreposição com o previamente implantado (linha amarela) e com o stent já existente (linha branca) (E). Pós-dilatação focal do stent, sob a região de ectasia, foi realizada com balão não complacente 5,0 x 12 mm (F).

Figura 5 Angiografia e tomografia de coerência óptica de controle. Os stents previamente implantados (linhas brancas) e os stents recém-implantados (linhas amarela e verde) com mínima sobreposição das hastes, e cobertura completa do segmento. O painel 1 indica o local de sobreposição das hastes com o stent prévio (asteriscos). Observa-se prolapso de material trombótico, que explica a imagem de hipertransparência na angiografia (2). A pós-dilatação focal com balão 5,0 x 12 mm logrou adequada expansão e aposição das hastes no segmento ectásico (3 e 4). Fora do segmento ectásico, o stent acompanha o tamanho do vaso (5). Próximo à bifurcação, nota-se outro ponto de prolapso de material trombótico (6). Foram obtidas adequada expansão e aposição do stent na bifurcação (7) e em sua borda distal no terço proximal do ramo descendente posterior (8)

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[1] Correspondência: Daniel Chamié. Serviço de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500 − Vila Mariana − CEP: 04012-180 − São Paulo, SP, Brasil. E-mail: daniel.chamie@gmail.com