Erros de medicação em anestesia: inaceitável ou inevitável?

Dhawan, Ira; Tewari, Anurag; Sehgal, Sankalp; Sinha, Ashish Chandra

doi:10.1016/j.bjane.2015.09.006

Ira Dhawan ^** Autor para correspondência. E-mail:driradhawan14@gmail.com (I. Dhawan).

Department of Anesthesia PGIMER, Chandigarh, Índia

Anurag Tewari

Cincinnati Children's Hospital and Medical Center, Cincinnati, OH, EUA

Sankalp Sehgal

Drexel University College of Medicine, Hahnemann University Hospital, Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Philadelphia, PA, EUA

Ashish Chandra Sinha

Drexel University College of Medicine, Anesthesiology and Perioperative Medicine, Philadelphia, PA, EUA

* Autor para correspondência. E-mail:driradhawan14@gmail.com (I. Dhawan).

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Estudo	Período de estudo	Número de anestésicos administrados	Incidência de erro de medicação	Percentual de erro de medicação
Webster et al.³3 Webster CS, Merry AF, Larsson L, et al. The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 2001;29:494-500.	Fev 1998-out 1999	10.806	81	0,75%
Sakaguchi et al.⁴4 Sakaguchi Y, Tokuda K, Yamaguchi K, et al. Incidence of anesthesia-related medication errors over a 15-year period in a university hospital. Fukuoka Igaku Zasshi. 2008;99:58-66.	1993-2007	64.285	50	0,078%
Llewellyn et al.⁵5 Llewellyn RL, Gordon PC, Wheatcroft D, et al. Drug administration errors: a prospective survey from three South African teaching hospitals. Anaesth Intensive Care. 2009;37:93-8.	Jul 2005-jan 2006	30.412	111	0,37%
Cooper et al.⁶6 Cooper L, DiGiovanni N, Schultz L, et al. Influences observed on incidence and reporting of medication errors in anesthesia. Can J Anesth. 2012;59:562-70.	Ag 2007-fev 2008	10.574	52	0,49%
Zhang et al.⁷7 Zhang Y, Dong YJ, Webster CS, et al. The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia in a Chinese hospital. Acta Anaesthesiol Scand. 2013;57:158-64.	Mar 2011-set 2011	24.380	179	0,73%

Quase erro	Ocorrência de um erro que não resultou em dano.
Deslize	Falha na execução de uma ação devido à má orientação de comportamento rotineiro.
Lapso	Falha na execução de uma ação devido ao lapso de memória e omissão de um comportamento rotineiro.
Erro médico	Falha na conclusão conforme previsto de uma ação planejada ou uso de um plano errado para atingir um objetivo.
Erro de medicação	Qualquer erro no processo de medicação, exista ou não qualquer consequência adversa.
Reação adversa a medicamento (RAM)	Qualquer dano relacionado ao uso de um medicamento. Nem todos os eventos adversos associados a medicamentos são causados por erro médico ou vice-versa.
RAM evitável	Dano que poderia ter sido evitado através de um planejamento razoável ou boa execução de uma ação.

Erros durante	Erros observados
Preparação do medicamento	Frascos/ampolas de aparência semelhante dispostos juntos (identificação equivocada de ampolas)
	Seringas sem rótulos
	Não verificar o rótulo (inclusive data de validade) antes da administração
	Concentração diferente na seringa e rótulo incorreto. (Diluições incorretas; especialmente relevante em pacientes pediátricos).
Administração do medicamento	Quase erros.
	Identificação errada do paciente.
	Dose inadequada (insuficiente ou em excesso), especialmente em pacientes pediátricos.
	Pessoal diferente para a preparação e administração de medicamentos.
	Troca de seringa.
	Via de administração errada.
	Tempo de administração incorreto.
	Omissão, repetição ou substituição de medicamento.
Registro do medicamento administrado	Evento adverso não identificado.
	Relutância entre os médicos em admitir o erro.
	Não comunicar um erro durante a medicação.

Categoria	Causas
Atos inseguros	Deslizes e lapsos
	Erros embasados em regras/conhecimentos
	Violações
	Outros
Fatores do local de trabalho	Paciente
	Políticas e procedimentos
	Equipamentos sediados na enfermaria
	Saúde e personalidade
	Formação e experiência
	Comunicação
	Interrupção e distração
	Mistura de carga de trabalho e habilidade
	Ambiente de trabalho em geral
	Medicamentos e armazenagem do suprimento
	Cultura do local de trabalho
	Supervisão e dinâmica social
Decisões organizacionais	Decisões estratégicas/alto nível.

1	O rótulo de qualquer ampola ou seringa de medicamento deve ser lido com atenção antes de preparar ou injetar o medicamento.
2	A legibilidade e o conteúdo dos rótulos em ampolas e seringas devem ser aprimorados de acordo com as normas acordadas em relação a algumas ou todas as fontes, tamanhos, cores e informações incluídas (NB, pode haver algum desacordo sobre os detalhes de como isso deve ser obtido).
3	As seringas devem ser rotuladas (sempre ou quase sempre).
4	A organização formal das gavetas de medicamentos e do espaço de trabalho deve ser usada com atenção: ordenação; posição das ampolas e seringas; separação de medicamentos similares ou perigosos; remoção de medicamentos perigosos de centros cirúrgicos.
5	Os rótulos devem ser especificamente verificados com uma segunda pessoa ou um dispositivo (como um leitor de código de barras ligado a um computador) antes de um medicamento ser preparado ou administrado.
6	Os erros cometidos na administração de medicamentos por via intravenosa durante a anestesia devem ser relatados e analisados.
7	O controle de estoques deve concentrar-se em minimizar o risco de erro de medicação (p. ex.: um funcionário responsável pela segurança dos medicamentos e/ou um farmacêutico deve ser nomeado para os centros cirúrgicos e qualquer alteração na apresentação deve ser notificada com antecedência).
8	As embalagens e apresentações semelhantes de medicamentos contribuem para o erro e devem ser evitadas sempre que possível.
9	Os medicamentos devem ser apresentados em seringas preenchidas (quando possível), em vez de ampolas (para medicamentos de emergência ou em geral).
10	Os medicamentos devem ser preparados e rotulados pelo anestesiologista que irá administrá-los.
11	Um código de cores por classe de drogas de acordo com uma norma nacional ou internacional acordada deve ser usado - da seringa, parte da seringa ou da seringa e dos rótulos das ampolas.
12	A codificação pela posição ou tamanho da seringa ou pela agulha na seringa deve ser usada.

	ISO 26825:2008 (ou padrões relacionados)	Recomendações de rotulagem
Situações clínicas nas quais os rótulos devem ser usados na prática anestésica	Em seringas com medicamentos usados durante a anestesia	Todos os outros medicamentos e todos os recipientes e linhas preparados ou administrados por anestesiologistas, inclusive:
		Infusões
		Injeções para uso no campo estéril
		Medicações em seringas que acompanharão os pacientes até outras áreas clínicas
		Linhas e cateteres
Informação necessária	Pré-impressão do nome genérico do medicamento	Depende do tipo de rótulo. Para bolsas, frascos e seringas as inclusões nos rótulos são as seguintes:
	Concentração do conteúdo da seringa	Nome do paciente (prenome e sobrenome)
		Identificador (ID) do paciente
		Ingrediente(s) ativo(s) [medicamento(s)] adicionado à bolsa ou seringa
		Quantidade de medicamento(s) adicionado (incluindo unidades)
		Volume de líquidos (mL) - total na bolsa ou seringa
		Concentração (unidades.mL^-1)
		Diluente (para seringas)
		Data e hora da preparação
		Preparado por (assinatura)
		Verificado por (assinatura)
		Via de administração (onde não especificada por sigla e cor)
Codificação por cores e borda indicativa de classe de medicamentos		Via de administração

Padronização	Medicamentos de alerta máximo (como fenilefrina e epinefrina) devem estar disponíveis em concentrações padronizadas/diluentes preparados pela farmácia de forma pronta para uso, apropriada tanto para pacientes adultos quanto pediátricos. As infusões devem ser administradas por meio de um dispositivo inteligente controlado eletronicamente com uma biblioteca de medicamentos.
Padronização	Seringas e infusões prontas para uso devem ter rótulos legíveis padronizados totalmente compatíveis com a máquina.
Tecnologia	Cada ambiente de anestesia deve ter um mecanismo para identificar os medicamentos antes de prepará-los ou administrá-los (leitor de código de barras) e um mecanismo para fornecer feedback, apoio à decisão e documentação (sistema automatizado de informação).
Tecnologia	Ideias adicionais.
Farmácia/preenchido/pré-misturado	Medicamentos preparados que estiverem em provedor rotineiro devem ser descontinuados sempre que possível.
	Farmacêuticos clínicos devem fazer parte da equipe de sala de cirurgia/período perioperatório.
	Kits de medicamentos pré-preparados padronizados por tipo de caso devem ser usados sempre que possível.
Cultura	Estabelecer uma “cultura justa” para a notificação de erros (inclusive quase erros) e discussão das lições aprendidas.
	Estabelecer uma cultura de formação, conhecimento e responsabilidade mediante currículo e CME.
	Estabelecer uma cultura de cooperação e reconhecimento dos benefícios da STPC dentro e entre instituições, organizações profissionais e agências de acreditação.

[1] * Autor para correspondência. E-mail:driradhawan14@gmail.com (I. Dhawan).

Brasil

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Resumo