Estudo Comparativo entre a bupivacaína a 0,5% e a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% em anestesia peridural em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de membros inferiores

Estudio comparativo entre la bupivacaína a 0,5% y la mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% en anestesia peridural en pacientes sometidos a cirugía ortopédica de miembros inferiores

Comparative study of 0.5% bupivacaine versus 0.5% bupivacaine enantiomeric mixture (S75-R25) in epidural anesthesia for orthopedic surgery

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo Comparativo entre a bupivacaína a 0,5% e a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% em anestesia peridural em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de membros inferiores^*

Comparative study of 0.5% bupivacaine versus 0.5% bupivacaine enantiomeric mixture (S75-R25) in epidural anesthesia for orthopedic surgery

Estudio comparativo entre la bupivacaína a 0,5% y la mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% en anestesia peridural en pacientes sometidos a cirugía ortopédica de miembros inferiores

Pedro Paulo Tanaka, TSA^I; Ronie Oliveira de Souza^II; Matheus Felipe de Oliveira Salvalaggio^II; Maria Aparecida de Almeida Tanaka^III

^IProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia da Universidade Federal do Paraná. Co-responsável CET/SBA do Hospital de Clínicas da UFPr

^IIME₂CET/SBA do Hospital de Clínicas da UFPr

^IIIAnestesiologista do Hospital de Clínicas da UFPr

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Com a finalidade de encontrar uma droga mais segura que a bupivacaína, vários estudos em animais foram realizados com seus isômeros. Este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% comparada a bupivacaína a 0,5% na anestesia peridural em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de membros inferiores.

MÉTODO: Participaram deste estudo, aleatório e duplamente encoberto, 38 pacientes, com idades entre 17 e 69 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgia ortopédica de membros inferiores, distribuídos em dois grupos: Grupo B, que recebeu 30 ml de uma solução de bupivacaína a 0,5%, e Grupo MEB, que recebeu 30 ml de uma solução da mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%. Foram investigadas as características motoras e sensoriais do bloqueio anestésico, bem como a incidência de efeitos colaterais.

RESULTADOS: Houve diferença significativa em relação ao peso no grupo MEB. Os parâmetros hemodinâmicos foram semelhantes entre os grupos. Não houve diferença significativa em relação ao tempo necessário para atingir a maior intensidade de bloqueio motor e a altura do bloqueio sensitivo. O tempo de regressão do bloqueio motor foi semelhante entre os dois grupos. A intensidade do bloqueio motor na escala de Bromage 2 foi maior no grupo MEB.

CONCLUSÕES: Foram observados adequados bloqueios motor e sensitivo para a realização da cirurgia em ambos os grupos, com poucos efeitos colaterais, sugerindo que as soluções são seguras na anestesia peridural para cirurgia ortopédica.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína, mistura enantiomérica de bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: With the objective of finding a safer drug than racemic bupivacaine, several animal studies were performed with its enantiomers. This study aimed at evaluating the efficacy of 0.5% bupivacaine enantiomeric mixture (S75-R25) as compared to 0.5% bupivacaine in lumbar epidural anesthesia for lower limb orthopedic surgery.

METHODS: Participated in this randomized double-blind study 38 adult patients, aged 17 to 69 years, physical status ASA I and II submitted to lower limb orthopedic surgery, who were distributed in two groups: Group B - 30 ml of 0.5% bupivacaine and Group BEM - 30 ml of 0.5% bupivacaine enantiomeric mixture (S75-R25). Sensory and motor block characteristics were investigated, in addition to the incidence of side effects.

RESULTS: There have been significant weight differences in group BEM. Hemodynamic parameters were similar in both groups. There were no differences in time to reach Bromage score and peak block height. Also time to total motor block regression was similar between groups. There has been a significant difference in Bromage 2 score between groups, which was higher in group BEM.

CONCLUSIONS: Adequate sensory and motor block for surgery was achieved in both groups with few side effects, suggesting that both solutions are safe in lumbar epidural anesthesia for orthopedic surgery.

Key Words: ANESTHETICS, Local: bupivacaine, enantiomeric mixture of bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: epidural

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Con la finalidad de encontrar una droga más segura que la bupivacaína, varios estudios en animales fueron realizados con sus isómeros. Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia de la mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% comparada a bupivacaína a 0,5% en la anestesia peridural en pacientes sometidos a cirugía ortopédica de miembros inferiores.

MÉTODO: Participaron de este estudio, aleatorio y duplamente encubierto, 38 pacientes, con edades entre 17 y 69 años, estado físico ASA I y II, sometidos a cirugía ortopédica de miembros inferiores, distribuidos en dos grupos: Grupo B que recibió 30 ml de una solución de bupivacaína a 0,5% e Grupo MEB que recibió 30 ml de una solución de la mezcla enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%. Fueron investigadas las características motoras y sensoriales del bloqueo anestésico, bien como la incidencia de efectos colaterales.

RESULTADOS: Hubo diferencia significativa en relación al peso en el grupo MEB. Los parámetros hemodinámicos fueron semejantes entre los grupos. No hubo diferencia significativa en relación al tiempo necesario para llegar a la mayor intensidad de bloqueo motor y la altura del bloqueo sensitivo. EL tiempo de regresión del bloqueo motor fue semejante entre los dos grupos. La intensidad do bloqueo motor en la escala de Bromage 2 fue mayor en el grupo MEB.

CONCLUSIONES: Fue observado adecuado bloqueo motor y sensitivo para la realización de la cirugía en ambos los grupos con pocos efectos colaterales, sugiriendo que las soluciones son seguras en la anestesia peridural para cirugía ortopédica.

INTRODUÇÃO

Durante várias décadas, a bupivacaína tem sido usada com sucesso na anestesia peridural para procedimentos de longa duração, proporcionando excelente anestesia sensitiva. No entanto, alguns inesperados acidentes com o uso da bupivacaína estimularam a busca por alternativas mais seguras, no que diz respeito a complicações cardiovasculares, bem como toxicidade no sistema nervoso central (SNC) ¹.

A bupivacaína é constituída de uma mistura equimolar entre dois enantiômeros: R(+) e S(-) bupivacaína ². Partindo-se dos isômeros purificados da molécula do anestésico local, pode-se manipular a relação enantiomérica de um composto racêmico. Com este artifício, contribui-se para sua eficácia e diminuição de sua toxicidade potencial, com elevação do índice terapêutico ³.

Este estudo teve por objetivo a comparação entre a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5% e bupivacaína a 0,5%, no espaço peridural, para procedimentos ortopédicos em membros inferiores.

MÉTODO

Após aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, participaram do estudo, aleatório e duplamente encoberto, 38 pacientes, com idades entre 17 e 69 anos, estado físico ASA I e II, submetidos à cirurgia ortopédica de membros inferiores. Foram excluídos pacientes portadores de neuropatia periférica, reação de hipersensibilidade à bupivacaína, septicemia, deformidades da coluna vertebral e hipovolemia não controlada.

Os pacientes foram distribuídos em dois grupos de acordo com o anestésico local administrado: grupo MEB - pacientes que receberam mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%; e grupo B - pacientes que receberam bupivacaína a 0,5%. Eles receberam a visita pré-anestésica na noite anterior à cirurgia, na qual foram avaliadas suas condições físicas e solicitadas as autorizações para participação no estudo. Na manhã seguinte, ao adentrar à sala de cirurgia, após anestesia local com 1 ml de lidocaína a 1%, os pacientes foram submetidos à punção venosa com cateter 16G ou 18G. A monitorização constou de eletrocardiografia, na derivação D_II, medida da pressão arterial por método não-invasivo e oximetria de pulso.

A punção peridural (espaço L₃-L₄ ou L₄-L₅) foi realizada com o paciente na posição sentada, precedida por infiltração dos planos superficiais com lidocaína a 1% sem vasoconstritor. O espaço peridural foi identificado através da técnica de perda da resistência, seguida da injeção da dose teste contendo 3 ml da solução anestésica adicionados a 15 µg de adrenalina. A seguir, foram injetados os restantes 27 ml em intervalo não superior a 10 minutos com aspiração a cada 5 ml. Na sala cirúrgica, permitiu-se a administração de doses fracionadas de midazolam, por via venosa, para sedação.

Após o término da injeção do anestésico (momento 0), foram avaliados os seguintes parâmetros: pressão arterial sistólica e diastólica, freqüência cardíaca, nível máximo sensitivo (dermátomo atingido), instalação e duração do bloqueio motor pela escala de Bromage ⁴ nos seguintes momentos: 0, 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 90, e a cada 30 minutos até a regressão do bloqueio motor. Foram anotadas todas as complicações e intercorrências havidas em todo o período de acompanhamento, assim definidas: Mediatas - abalos musculares, tinitus, sonolência, agitação psicomotora, disritmia cardíaca, convulsão, hipotensão arterial maior que 30% da pressão sistólica inicial, freqüência cardíaca menor que 50 bpm. Tardias (24 horas de pós-operatório), dor no local da injeção, inflamação no local da injeção, áreas de anestesia e deficit motor.

Para a comprovação dos objetivos levantados no trabalho foram utilizados os testes paramétrico t de Student (peso, altura, pressão arterial e freqüência cardíaca) e os não-paramétricos Mann-Whitney (idade, nível sensitivo, instalação e duração do bloqueio motor), Qui-quadrado (sexo e escala de Bromage) e Exato de Fisher (estado físico). O nível de significância mínimo adotado foi de 5% (0,05).

RESULTADOS

Foram alocados 41 pacientes sendo que 3 pacientes (2 do grupo B e 1 do grupo MEB) foram retirados do estudo em razão de falha completa do bloqueio peridural.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no que concerne à idade, altura, sexo e estado físico (Tabela I). Diferença demográfica significativa foi encontrada em relação ao peso dos pacientes.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 3: 331 - 337

Estudo comparativo entre a bupivacaína a 0,5% e a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%

em anestesia peridural em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de membros inferiores

Pedro Paulo Tanaka; Ronie Oliveira de Souza; Matheus Felipe de Oliveira Salvalaggio;

Maria Aparecida de Almeida Tanaka

Os parâmetros hemodinâmicos nos diversos momentos estão representados nas figura 1, figura 2 e figura 3, não havendo diferença entre os grupos estudados.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 3: 331 - 337

Estudo comparativo entre a bupivacaína a 0,5% e a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%

em anestesia peridural em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de membros inferiores

Pedro Paulo Tanaka; Ronie Oliveira de Souza; Matheus Felipe de Oliveira Salvalaggio;

Maria Aparecida de Almeida Tanaka

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 3: 331 - 337

Estudo comparativo entre a bupivacaína a 0,5% e a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%

em anestesia peridural em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de membros inferiores

Pedro Paulo Tanaka; Ronie Oliveira de Souza; Matheus Felipe de Oliveira Salvalaggio;

Maria Aparecida de Almeida Tanaka

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 3: 331 - 337

Estudo comparativo entre a bupivacaína a 0,5% e a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%

em anestesia peridural em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de membros inferiores

Pedro Paulo Tanaka; Ronie Oliveira de Souza; Matheus Felipe de Oliveira Salvalaggio;

Maria Aparecida de Almeida Tanaka

Não houve diferença em relação ao tempo necessário para alcançar o máximo bloqueio motor e o nível sensitivo. A duração do bloqueio motor foi semelhante entre os grupos estudados (Figura 4).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 3: 331 - 337

Estudo comparativo entre a bupivacaína a 0,5% e a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%

em anestesia peridural em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de membros inferiores

Pedro Paulo Tanaka; Ronie Oliveira de Souza; Matheus Felipe de Oliveira Salvalaggio;

Maria Aparecida de Almeida Tanaka

Houve diferença significativa em relação à intensidade do bloqueio motor, sendo significativamente maior o número de pacientes do grupo MEB que apresentaram Bromage 2 (p = 0,0284) (Figura 5).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 3: 331 - 337

Estudo comparativo entre a bupivacaína a 0,5% e a mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0,5%

em anestesia peridural em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica de membros inferiores

Pedro Paulo Tanaka; Ronie Oliveira de Souza; Matheus Felipe de Oliveira Salvalaggio;

Maria Aparecida de Almeida Tanaka

Dois pacientes do grupo MEB apresentaram bradicardia durante a realização da punção peridural e outros dois durante o ato cirúrgico, sendo tratados com atropina. Dois pacientes em cada grupo receberam efedrina por apresentarem redução da pressão arterial. O número de falhas parciais foi igual entre os grupos (cinco pacientes).

DISCUSSÃO

Neste estudo foi observada a homogeneidade demográfica entre os grupos, com exceção do peso, sendo este maior no grupo MEB. Embora este dado seja provavelmente casual em razão do tamanho da amostra, o peso como fator único apresenta pouca influência no bloqueio peridural. Seu valor recai sobre a segurança para aplicação de uma dose de anestésico local ⁵.

Na presente pesquisa, foram padronizados outros fatores que poderiam influenciar o bloqueio, entre eles a concentração do anestésico local e volume a ser utilizado ⁵. O volume de 30 ml foi escolhido para que fossem registrados dados relativos à extensão do bloqueio vasomotor, visto não haver relatos na literatura do uso de doses maiores da mistura enantiomérica de bupivacaína. Na avaliação dos parâmetros hemodinâmicos, não houve diferença estatisticamente significativa nos diversos momentos estudados. Tanto a pressão arterial sistólica quanto a freqüência cardíaca demonstraram diminuição homogênea, como era de se esperar, pelo amplo bloqueio da cadeia simpática. Não obstante, somente dois pacientes em cada grupo necessitaram do uso de efedrina em doses que não foram superiores a 15 mg. Os resultados foram semelhantes a outros estudos envolvendo a solução enantiomérica de bupivacaína em anestesia peridural lombar ⁶ ou torácica ⁷.

A adição de adrenalina à solução de anestésico local promove vasoconstrição no local injetado, interferindo na velocidade de absorção da droga, fazendo com que ela permaneça mais tempo no local, em contato com as raízes nervosas ⁵. Entretanto, outros autores demonstraram maior atividade vasoconstritora com isômero levógiro, fator considerado responsável pela longa duração do bloqueio sensorial ⁸. No presente estudo estabelecemos que as soluções seriam administradas sem a adição de vasoconstritor após a dose teste, avaliando-se clinicamente o paciente durante a administração do anestésico local.

A literatura não apresenta nenhum estudo que contemple a mistura enantiomérica nas mesmas condições, o que nos leva a tecer considerações relativas a outros estudos que envolvam o enantiômero levógiro puro em situações semelhantes ao nosso.

O tempo médio para atingir a máxima dispersão do bloqueio sensitivo foi de 25 minutos para o grupo MEB e de 30 minutos para o grupo B, resultado semelhante ao encontrado por outro autor ⁹, em que foram relatados tempos médios de 25 minutos para soluções de levobupivacaína e bupivacaína racêmica a 0,5%. O tempo para atingir o grau máximo de bloqueio motor, bem como para o retorno a zero na escala de Bromage foram, respectivamente, 20 e 270 minutos para o grupo MEB. Neste mesmo estudo realizado por Cox e col. ⁹ os resultados foram semelhantes entre as soluções de levobupivacaína e bupivacaína racêmica a 0,5%.

A diferença encontrada em relação ao grau de intensidade do bloqueio motor foi significativa, sendo maior o percentual de pacientes que apresentaram Bromage 2 no grupo MEB. Delfino e col., ¹⁰ estudando o isômero levógiro puro a 0,5% em pacientes submetidos à cirurgia de varizes, também observaram o menor grau de bloqueio motor. Este fato corrobora a perda da potência miorrelaxante do isômero levógiro não somente da bupivacaína, mas também da ropivacaína ¹¹. Isto pode ser justificado pela presença exclusiva de amino-ácidos levógiros na formação dos canais de sódio no nódulo de Ranvier, acelerando a velocidade de ligação do anestésico local, em função de uma estereosseletividade decorrente de potencial modificação da afinidade e atividade intrínseca ¹².

Neste estudo foram observados adequados bloqueios motor e sensitivo para a realização da cirurgia em ambos os grupos, com poucos efeitos colaterais, sugerindo que as soluções são seguras na anestesia peridural para cirurgia ortopédica. Entretanto, devido à menor toxicidade da formulação enantiomérica de bupivacaína (S75-R25), ela representa uma alternativa segura em relação à bupivacaína racêmica.

AGRADECIMENTOS

Ao laboratório Cristália pelo fornecimento das soluções anestésicas utilizadas neste estudo.

Apresentado em 19 de agosto de 2002

Aceito para publicação em 09 de outubro de 2002

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^*

Recebido do CET/SBA do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPr), Curitiba, PR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jul 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  09 Out 2002
• Recebido
  19 Ago 2002