Efeito perioperatório do índice de massa corporal elevado no bloqueio do nervo periférico: uma análise de 528 bloqueios interescalênicos guiados por ultrassom

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los pacientes obesos pueden representar un reto anestésico perioperatorio único, haciendo con que las técnicas anestésicas regionales sean un medio extraño a la hora de ofrecer la analgesia para esa población. La orientación por ultrasonido fue recientemente elogiada como una beneficiosa técnica para esos pacientes, en que los límites de superficie pueden quedar oscuros. En este estudio, se investiga el efecto del Índice de Masa Corporal (IMC), elevado, en el bloqueo interescalénico del nervio periférico guiado por ultrasonido. MATERIAL Y MÉTODOS: Este estudio es un análisis retrospectivo de 528 pacientes consecutivos, que recibieron bloqueos nerviosos interescalénicos preoperatorios, guiados por ultrasonido, en el Hospital y en la Clínica de la University of Wisconsin. Examinamos la asociación entre el IMC y los siguientes parámetros: tiempo exigido para la localización del bloqueo; presencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO); puntuaciones de dolor postoperatoria en la sala de recuperación postanestésica (SRPA); volumen del anestésico local inyectado; complicaciones agudas; y administración de opioides antes, durante y después de la cirugía. Se usaron los mínimos cuadrados de solamente una variable y muchas variables y modelos de regresión logística. RESULTADOS: Un IMC elevado se asoció a un mayor tiempo exigido para la localización del bloqueo (p = 0,025), administración de fentanil durante la cirugía (p < 0,001), pico de puntuaciones de dolor SRPA (p < 0,001), administración de opioide SRPA (p < 0,001), administración oral de opioide SRPA (p < 0,001), administración total de opioide SRPA (p < 0,001) y aparecimiento de nauseas SRPA (p = 0,025). CONCLUSIONES: Los bloqueos nerviosos interescalénicos guiados por ultrasonido para la analgesia perioperatoria, pueden ser ejecutados de forma segura y efectiva en pacientes obesos, pero el procedimiento puede ser más difícil y la analgesia tal vez no sea la más completa

EQUIPOS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS DE MEDICIÓN

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Obese patients can pose a unique perioperative anesthetic challenge, making regional anesthetic techniques an intriguing means of providing analgesia for this population. Ultrasound guidance has been touted recently as being beneficial for this population in which surface landmarks can become obscured. In this study, the effect of increased Body Mass Index (BMI) on ultrasound guided interscalene peripheral nerve blockade is investigated. MATERIAL AND METHODS: This study is a retrospective review of 528 consecutive patients who received preoperative ultrasound-guided interscalene nerve blocks at the University of Wisconsin Hospital and Clinics. We examined the association between BMI and the following parameters: time required for block placement; presence of Postoperative Nausea and Vomiting (PONV); postoperative Post Anesthesia Care Unit (PACU) pain scores; volume of local anesthetic injected; acute complications; and opioid administration preoperatively, intraoperatively, and postoperatively. Univariate and multivariate least squares and logistic regression models were used. RESULTS: An elevated BMI was associated with an increased: time required for block placement (p-value = 0.025), intraoperative fentanyl administration (p-value < 0.001), peak PACU pain scores (p-value < 0.001), PACU opioid administration (p-value < 0.001), PACU oral opioid administration (p-value < 0.001), total PACU opioid administration (p-value < 0.001) and incidence of PACU nausea (p-value = 0.025) CONCLUSIONS: Ultrasound guided interscalene nerve blocks for perioperative analgesia can be safely and effectively performed in the obese patient but they may be more difficult to perform and analgesia may not be as complete

Nerve Block; Body Mass Index; Ultrasonography

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeito perioperatório do índice de massa corporal elevado no bloqueio do nervo periférico: uma análise de 528 bloqueios interescalênicos guiados por ultrassom

Kristopher Schroeder^I; Adin-Cristian Andrei^II; Meghan J Furlong^III; Melanie J Donnelly^I; Seungbong Han^IV, Aimee M Becker^I

^IDoutor em Medicina; Professor Assistente do Departamento de Anestesiologia, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin, EUA

^IIDoutor; Bioestatístico Sênior, Northwestern University

^IIIDoutor em Medicina; Médico Residente, Departamento de Anestesiologia, University of Colorado, Denver, Colorado, EUA

^IVDoutor; Estatístico, Asan Medical Center, Coréia do Sul

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes obesos podem representar um desafio anestésico perioperatório único, tornando as técnicas anestésicas regionais um meio desafiador de oferecer analgesia para esta população. A orientação por ultrassom foi recentemente elogiada como sendo benéfica para esta população na qual os limites anatômicos de superfície podem ser obscurecidos. Neste estudo, é investigado o efeito do Índice de Massa Corporal (IMC) elevado no bloqueio interescalênico do nervo periférico guiado por ultrassom.

MATERIAL E MÉTODOS: Este estudo é uma análise retrospectiva de 528 pacientes consecutivos que receberam bloqueios nervosos interescalênicos pré-operatórios guiados por ultrassom no Hospital e Clínica da University of Wisconsin. Examinamos a associação entre IMC e os parâmetros: tempo exigido para localização do bloqueio; presença de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO); pontuações de dor pós-operatória na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA); volume de anestésico local injetado; complicações agudas; e administração de opioides antes, durante e depois da cirurgia. Foram utilizadas regressões univariada e multivariada com estimativa dos mínimos quadrados e logística.

RESULTADOS: Um IMC elevado foi associado a maiores: tempo exigido para localização do bloqueio (p = 0,025), administração de fentanil durante a cirurgia (p < 0,001), pico de pontuações de dor em SRPA (p < 0,001), administração de opioide na SRPA (p < 0,001), administração oral de opioide na SRPA (p < 0,001), administração total de opioide na SRPA (p < 0,001) e incidência de náusea em SRPA (p = 0,025).

CONCLUSÕES: Os bloqueios nervosos interescalênicos guiados por ultrassom para analgesia perioperatória podem ser executados de forma segura e efetiva em pacientes obesos, mas o procedimento pode ser mais difícil e a analgesia talvez não seja completa.

Unitermos: EQUIPAMENTOS, Ultrassom; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, plexo braquial; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO, Índice de massa corporal.

INTRODUÇÃO

A partir de 2005, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que 1,6 bilhão de adultos estava acima do peso e mais de 400 milhões eram obesos. Até 2015, a OMS prevê que 2,3 bilhões de adultos estarão acima do peso e 700 milhões serão obesos. O Índice de Massa Corporal (IMC) é calculado dividindo o peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros e foi dividido em cinco categorias: < 25 kg.m^-2 = normal, 25-30 kg.m^-2 = acima do peso, > 30 kg.m^-2 = obesidade, > 35 kg.m^-2 = obesidade mórbida, > 55 kg.m^-2 = obesidade supermórbida ¹. As pessoas obesas submetidas à cirurgia representam desafios específicos para o manejo anestésico. As pessoas com IMC elevado correm maior risco de atelectasia pulmonar durante a cirurgia e no pós-operatório ². Muitas vezes, também sofrem de apneia obstrutiva do sono (AOS) predispondo-os a dessaturação, hipoxemia e difícil intubação ^3,4. Além disso, pessoas acima do peso e obesas têm maior probabilidade de ter doenças cardiovasculares latentes como hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva que pessoas não obesas ⁵.

As técnicas de anestesia regionais vêm ganhando popularidade em populações de pacientes tanto obesos como de peso normal por vários motivos. Os mais notáveis são o fato de a anestesia regional estar associada ao controle aprimorado da dor pós-operatória. A dor reduzida dá lugar à administração de menos opioide. Um benefício disso é o menor uso de antiemético associado à diminuição de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) e menor tempo na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), levando à maior satisfação do paciente ^6,7. A combinação de números crescentes de pacientes obesos com seus problemas médicos exclusivos e a maior popularidade da anestesia regional fizeram com que o uso de técnicas anestésicas regionais na população obesa seja um tópico que merece mais investigações.

Poucos estudos investigaram a fundo o impacto da obesidade no índice de sucesso da anestesia regional. Assim, a maior parte dos estudos utilizou técnicas de parestesia ou estimulador de nervo para localização do nervo. A orientação por ultrassom para bloqueios nervosos interescalênicos do plexo braquial (BNI), em particular, foi demonstrada em um alto índice de sucesso e com resultados superiores quando comparada apenas à estimulação do nervo ^8,9. A orientação por ultrassom é uma ferramenta atraente em pacientes acima do peso e obesos, já que os limites anatômicos de superfície são muitas vezes obscurecidos e difíceis de palpar. Um pequeno estudo com 70 pacientes avaliou o impacto da obesidade nos bloqueios interescalênicos guiados por ultrassom e relatou que estar acima do peso estava associado apenas ao tempo maior para localização do bloqueio. Este estudo não conseguiu detectar um aumento no índice de falhas do bloqueio na população obesa ¹⁰. O objetivo do nosso estudo foi analisar um grande grupo de pacientes para artroscopia de ombro utilizando um bloqueio interescalênico para analgesia pós-operatória a fim de determinar se o IMC elevado afeta o sucesso do bloqueio através de vários parâmetros clínicos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Após aprovação da Comissão de Avaliação Institucional da University of Wisconsin, Madison, os prontuários médicos de 605 pacientes que foram submetidos ao bloqueio nervoso interescalênico pré-operatório para cirurgia de ombro entre os dias 7/12/2006 e 16/9/2008 foram analisados. Pacientes menores de idade, sob custódia e aqueles submetidos à artroplastia ou hemiartroplastia foram excluídos da análise produzindo um total de 529 pacientes.

Todos os pacientes passaram por injeção única de bloqueios nervosos interescalênicos pré-operatórios guiados por ultrassom em uma sala exclusiva para aplicação da anestesia regional. Os bloqueios foram feitos por residentes em anestesiologia, de nível médio a sênior, sob a supervisão de quatro anestesistas da instituição com treinamento em anestesia regional. Foram aplicados aparelhos de monitoramento convencionais e os pacientes foram sedados com midazolam e/ou fentanil. A orientação por ultrassom foi então utilizada para localizar o plexo braquial no sulco interescalênico. Uma agulha de estimulação foi posteriormente inserida no feixe do ultrassom "em plano" ou "fora de plano". A corrente foi aplicada na agulha e foi feita uma tentativa de obter uma contração do bíceps ou deltoide com uma corrente de aproximadamente 0,5 mA, antes de injetar anestésico local. O anestésico local foi injetado e a agulha redirecionada até ser visualizado um bom volume de anestésico local em volta do plexo braquial. Nenhum teste formal de bloqueio motor ou sensorial ocorreu depois da localização do bloqueio. Em seguida, os pacientes foram transportados para a sala de cirurgias onde foram submetidos à anestesia geral com intubação endotraqueal para o procedimento cirúrgico. Foram oferecidos opioides e antieméticos durante a cirurgia a critério da equipe de anestesia na sala de cirurgia. Após o procedimento cirúrgico, os pacientes foram transportados para a Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA).

Os dados dos pacientes extraídos dos prontuários médicos incluíram a idade, sexo, classificação ASA, data da cirurgia, procedimento cirúrgico, altura, peso, uso de opioide antes da cirurgia, tempo para localização do bloqueio, medicações utilizadas durante a localização do bloqueio, volume de anestésico local injetado para o bloqueio, uso de fentanil durante a cirurgia, uso de hidromorfona durante e depois da cirurgia, administração intravenosa e oral de opioide, dor pós-operatória imediata na SRPA, pico de dor pós-operatória na SRPA, presença de naúsea pós-operatória na SRPA e de complicações agudas. As pontuações da dor foram de índices numéricos subjetivos (INS) relatados pelo paciente entre zero e dez, onde zero não representava dor e dez representava a pior dor imaginável. As complicações agudas incluíram convulsão, necessidade de intubação imediata depois da cirurgia, internação imprevista do paciente ou nota de bloqueio mal sucedido nas notas SRPA.

Em nossas análises estatísticas, foram construídas regressões univariada e multivariada com estimativa dos mínimos quadrados e modelos de regressão logística para descrever como IMC está associado ao: tempo exigido para localização do bloqueio, quantidade de fentanil administrada para localização do bloqueio, administração de fentanil durante a cirurgia, administração de hidromorfona durante a cirurgia, administração de hidromorfona depois da cirurgia, administração total de opioide na SRPA, pontuação de dor pós-operatória imediata na SRPA, pico de pontuação de dor pós-operatória na SRPA e náusea. Foram feitos ajustes para conversão em procedimento aberto, idade, sexo, consumo de opioide antes da cirurgia e classificação ASA.

RESULTADOS

Foram analisados 529 bloqueios nervosos interescalênicos guiados por ultrassom. Faltou a medição de altura de um paciente e seu IMC. Utilizamos informações de 528 participantes ao longo de toda análise. A Tabela I resume as características demográficas e outros dados de referência, incluindo o uso de opioide antes da cirurgia, classificação ASA e incidência do procedimento artroscópico ser convertido para um procedimento aberto. A Tabela II resume os resultados nas diferentes categorias de IMC. A Tabela III apresenta os resultados de modelo de regressão de mínimos quadrados univariada e multivariada para os resultados de interesse depois ou durante a cirurgia.

Não foi observada nenhuma diferença entre os grupos no volume de anestésico local injetado. Um IMC elevado está associado a aumentos estatisticamente significativos em cada resultado seguinte (são mostrados valores p em modelos de apenas uma variável e muitas variáveis, respectivamente):

(a) pico de pontuações de dor SRPA

(valores p: < 0,001 e < 0,001),

(b) tempo para localização BNI

(valores p: 0,018 e 0,025),

(c) administração de fentanil durante a cirurgia

(valores p: 0,004 e < 0,001),

(d) administração de opioide SRPA

(valores p: < 0,001 e < 0,001),

(e) administração oral de opioide SRPA

(valores p: 0,003 e < 0,001) e

(f) administração total de opioide SRPA

(valores p: < 0,001 e < 0,001).

Na Tabela IV, os modelos de regressão logística ajustados a idade, sexo, uso de opioide antes da cirurgia e ASA indicam que o IMC está associado a presença de náusea (p = 0,025). Entretanto, há uma falta de associação entre IMC e a presença/ausência de complicações (p = 0,103).

DISCUSSÃO

Esta análise retrospectiva de 528 bloqueios nervosos interescalênicos guiados por ultrassom para artroscopia de ombro demonstra que IMC alto está significantemente associado a: maior tempo para localização do BNI, maior consumo de opioi de durante a cirurgia, pico de dor pós-operatória na SRPA, administração de opioide elevada após a cirurgia, maior administração de fentanil durante a cirurgia e naúsea elevada na SRPA. Essas informações vêm se tornando cada vez mais relevantes sob o ponto de vista clínico no cenário de uma epidemia de obesidade.

Um estudo pioneiro de Conn e col. ¹¹ que utilizou parestesia ou estimulação de nervo para identificar o plexo braquial determinou que o IMC não tinha influência sobre os índices de sucesso no bloqueio interescalênico do plexo braquial. Carles e col. ¹² estudaram o bloqueio do plexo braquial no canal do úmero em 1.417 pacientes e descobriram que o IMC não tinha influência sobre o sucesso do bloqueio. Nossos resultados são semelhantes a um estudo prospectivo de 9.342 bloqueios feitos com a técnica de estimulador do nervo de Cotter e col. ¹³ Neste estudo, todos os bloqueios concluídos no centro de procedimento ambulatorial foram analisados e IMC elevado e ASA IV foram associados à maior incidência de falha no bloqueio. Nielsen e col. ¹⁴ avaliaram o mesmo banco de dados que Cotter e col. ¹³ mas utilizaram uma definição um pouco diferente de falha no bloqueio além de decompor mais ainda a distribuição de peso. Eles conseguiram demonstrar que a falha no bloqueio e os índices de complicação eram significativamente mais altos nos pacientes com IMC elevado. Uma grande diferença entre o nosso estudo e os estudos de Franco e col. ¹⁵, Cotter e col. ¹³, e Nielsen e col. ¹⁴ é que todos os nossos bloqueios nervosos foram colocados sob orientação de ultrassom com estimulação do nervo periférico, enquanto os outros foram feitos apenas com o auxílio do estimulador do nervo.

Franco e col. ¹⁵ analisaram retrospectivamente os resultados de 2.020 bloqueios supraclaviculares localizados utilizando a estimulação do nervo periférico. Eles determinaram que a obesidade estava associada à diminuição no índice de sucesso da localização do bloqueio, mas não aumentava as complicações. Os residentes em anestesiologia também conseguiram concluir uma porcentagem mais baixa de bloqueios nervosos supraclaviculares na população obesa comparado com pacientes de peso normal, indicando um nível maior de dificuldade.

Nossos resultados diferem do estudo de Schwemmer e col. ¹⁰ que avaliou o impacto da obesidade nos bloqueios interescalênicos guiados por ultrassom. Este estudo avaliou 70 pacientes que fizeram cirurgias de ombro programadas com bloqueio interescalênico antes da cirurgia. O estudo desses especialistas demonstrou um pequeno aumento no tempo exigido para identificar as estruturas nervosas no paciente obeso, mas não conseguiram identificar qualquer diferença nos índices de sucesso do bloqueio entre as classes de peso.

Determinar o que constitui um bloqueio bem sucedido é um assunto de certa forma polêmico. Não costumamos testar o bloqueio motor ou sensorial quando os bloqueios são colocados para analgesia perioperatória. Por isso, avaliamos outras variáveis perioperatórias relevantes sob o ponto de vista clínico (isto é, pontuações de dor, consumo de opioides, efeitos colaterais relacionados ao opioide, etc.) para determinar o sucesso do bloqueio. Em alguns estudos, como em Cotter e col. ¹³ por exemplo, um bloqueio foi considerado mal sucedido se a tentativa única de executar o bloqueio deixou de promover um bloqueio sensorial, motor e simpático completo. Se foi exigido qualquer anestésico local complementar durante a cirurgia, o bloqueio também foi considerado malsucedido. Em nosso estudo, todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral sendo que o bloqueio foi predominantemente usado para limitar o uso do opioide durante a cirurgia bem como para analgesia pós-operatória. Isso talvez explique porque em nosso estudo, apesar das diferenças significativas nas pontuações da dor pós-operatória, o controle da dor continua bastante satisfatório até mesmo em pacientes com IMC elevado. Em nosso estudo, os resultados perioperatórios secundários como náusea e vômito pós-operatório elevados na população obesa podem oferecer uma visão holística do quanto a dor e o consumo elevado de opioide podem levar a resultados clínicos adversos.

Foi demonstrado que a orientação por ultrassom para o bloqueio do plexo braquial pela via interscalênica dá lugar a melhores índices de sucesso, menor número de perfurações por agulha e tempos mais rápidos de ajuste quando comparado a estimulação do nervo ^16,17. As imagens por ultrassom podem ser mais valiosas para a população obesa, em que os limites anatômicos de superfície podem ser difíceis de ver ou palpar. Infelizmente, a adiposidade elevada também aumenta a profundidade dos vários alvos vistos nas imagens de ultrassom que em seguida precisam de aumento no ângulo de incidência da agulha em relação à sonda de ultrassom. Isso pode dificultar a visualização da agulha e, então, talvez seja esperado ter como resultado um índice elevado de bloqueios incompletos se a ponta da agulha não for posicionada com a devida precisão. Não se sabe qual impacto as agulhas ecogênicas lançadas recentemente podem ter sobre o problema da dificuldade de visualização da agulha na população obesa. Nos pacientes deste estudo foram usadas imagens por ultrassom além da estimulação do nervo periférico. Ainda é incerto como esta dupla técnica de localização pode influenciar os índices de sucesso do bloqueio, sobretudo na população obesa, onde o posicionamento da ponta da agulha e as imagens do nervo periférico podem ser difíceis. Para bloqueios infraclaviculares, o acréscimo da estimulação do nervo a orientação por ultrassom não fez nada para melhorar o índice de sucesso do bloqueio ou o tempo de início ¹⁸. Para os bloqueios ciáticos poplíteos, a orientação conjunta por ultrassom e neuroestimulação deu lugar a melhores índices de sucesso do bloqueio ¹⁹.

Ao utilizar a orientação por ultrassom para bloqueios do plexo braquial, a influência da obesidade sobre a anatomia normal pode dificultar a execução dos bloqueios interescalênicos que outras abordagens do plexo braquial. Ao utilizar a orientação por ultrassom para bloqueios supraclaviculares, o plexo braquial está imediatamente lateral a artéria subclávia, que é um limite anatômico claramente definido. Apesar do plexo braquial muitas vezes ser achado no nível da cartilagem cricoide seguindo-a em direção cefálica a partir da posição supraclavicular, a obesidade pode ter um importante papel aumentando a dificuldade dos bloqueios do plexo braquial, pela via interscalênica, secundários a falta de um limite vascular imediatamente adjacente.

Este estudo tem limitações que exigem discussão. Os pacientes não receberam testes motores e sensoriais para avaliar o sucesso do bloqueio nervoso interscalênico. Além dis-so, as diferenças estatisticamente significativas no consumo de opioide podem ser clinicamente significativas, sobretudo quando se considera que os profissionais de saúde podem rotineiramente dar doses maiores de opioides para pacientes de maior peso. Pacientes de maior peso também podem exigir doses maiores de opioides para obter níveis semelhantes de analgesia.

Em resumo, acreditamos que este estudo demonstra que os bloqueios nervosos interescalênicos guiados por ultrassom podem ser executados de forma segura e efetiva em pacientes obesos, mas o procedimento pode ser mais difícil e a analgesia talvez não seja completa. Por isso, a incidência de complicações analgésicas como náusea pode aumentar.

Submetido em 06 de março de 2011.

Aprovado para publicação em 19 de maio de 2011.

Recebido da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, EUA.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Fev 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  06 Mar 2011
• Aceito
  19 Maio 2011