Artérias coronárias anômalas: o que o radiologista precisa saber

As anomalias coronarianas incluem diversos grupos de malformações, algumas assintomáticas e com curso benigno e outras relacionadas a sintomas, como precordialgia e morte súbita. Podem ser classificadas em: 1) anomalias de origem e de trajeto; 2) anomalias intrínsecas; 3) anomalias de terminação. A origem e o trajeto proximal das artérias coronárias anômalas são os principais fatores prognósticos, sendo o trajeto interarterial considerado maligno, pois está associado a maior risco de morte súbita. A angiotomografia computadorizada tem-se tornado o método de referência para esta avaliação, uma vez que detecta não apenas a anomalia na origem destas artérias, mas também seu trajeto e relação com as demais estruturas mediastinais, que são importantes para a conduta terapêutica. Desta forma, é fundamental que o radiologista saiba reconhecer e caracterizar estas anomalias.

Unitermos:
Coronárias anômalas; Angiotomografia computadorizada coronariana; Angiografia coronária

Autoria

Priscilla Ornellas Neves Endereço para correspondência: Dra. Priscilla Ornellas Neves. CDI – Hospital Santa Luzia. SHLS, 716, conjunto E, subsolo, Asa Sul. Brasília, DF, Brasil, 70390-902. E-mail: prineves@yahoo.com.

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Membro da Society of Cardiovascular Computed Tomography, Médica Radiologista do Hospital Santa Luzia e do Hospital Coração do Brasil (Rede D’Or São Luiz), Brasília, DF, Brasil.Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por ImagemBrasilBrasilMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Membro da Society of Cardiovascular Computed Tomography, Médica Radiologista do Hospital Santa Luzia e do Hospital Coração do Brasil (Rede D’Or São Luiz), Brasília, DF, Brasil.

Joalbo Andrade

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Membro da Society of Cardiovascular Computed Tomography, Médico Radiologista do Hospital Santa Luzia, do Hospital do Coração do Brasil (Rede D’Or São Luiz) e dos Grupos de Imagem Radiológica LifeScan e Padrão Imagens, Brasília, DF, Brasil.Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por ImagemBrasilBrasilMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Membro da Society of Cardiovascular Computed Tomography, Médico Radiologista do Hospital Santa Luzia, do Hospital do Coração do Brasil (Rede D’Or São Luiz) e dos Grupos de Imagem Radiológica LifeScan e Padrão Imagens, Brasília, DF, Brasil.

Henry Monção

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Médico Radiologista do Hospital Santa Luzia e do Hospital do Coração do Brasil (Rede D’Or São Luiz), Brasília, DF, Brasil.Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por ImagemBrasilBrasilMembro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Médico Radiologista do Hospital Santa Luzia e do Hospital do Coração do Brasil (Rede D’Or São Luiz), Brasília, DF, Brasil.

Endereço para correspondência: Dra. Priscilla Ornellas Neves. CDI – Hospital Santa Luzia. SHLS, 716, conjunto E, subsolo, Asa Sul. Brasília, DF, Brasil, 70390-902. E-mail: prineves@yahoo.com.

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Figuras | Tabelas

Figuras (12)
Tabelas (1)

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Figura 1
Origem anatômica normal das artérias coronárias. Origem da artéria coronária direita (CD) no seio coronário direito, que irá percorrer o sulco atrioventricular direito e a origem do tronco coronário esquerdo (TCE) no seio coronário esquerdo, bifurcando-se em coronária descendente anterior (DA), que irá percorrer o sulco interventricular anterior e a coronária circunflexa (CX), que irá percorrer o sulco atrioventricular esquerdo. TP, tronco arterial pulmonar; VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo; AD, átrio direito; Ao Asc, aorta ascendente.

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Figura 2
Origem anômala da artéria coronária esquerda. 2A: Origem anômala da circunflexa (CX) a partir do seio coronário direito (SCD), com trajeto retroaórtico (trajeto benigno). 2B: Origem anômala da descendente anterior (DA) a partir do SCD, com trajeto interarterial (trajeto maligno). 2C: Origem anômala da DA a partir do SCD, com trajeto anterior ao tronco arterial pulmonar (TP) (trajeto benigno). 2D: Origem anômala da DA a partir da coronária direita (CD), com trajeto transeptal (trajeto benigno). 2E: Origem anômala do tronco coronário esquerdo (TCE) a partir do SCD, com trajeto retroaórtico (trajeto benigno). 2F: Origem anômala do TCE a partir do SCD, com trajeto interarterial (trajeto maligno). 2G: Origem anômala do TCE a partir do TP, denominada ALCAPA (anomalous left coronary artery from the pulmonar artery). CD, coronária direita; VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo; AD, átrio direito; Ao Asc, aorta ascendente.

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Figura 3
Origem anômala da artéria coronária direita. 3A: Origem anômala da artéria coronária direita (CD) a partir do seio coronário esquerdo (SCE), com trajeto retroaórtico (trajeto benigno). 3B: Origem anômala da CD a partir do SCE, com trajeto interarterial (trajeto maligno). 3C: Origem anômala da CD a partir do tronco arterial pulmonar. DA, descendente anterior; CX, circunflexa; VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo; AD, átrio direito; Ao Asc, aorta ascendente.

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Figura 4
Tronco coronariano único. 4A: Tronco coronário único (TCU) com origem a partir do seio coronário direito (SCD). 4B: Tronco coronário único (TCU) com origem a partir do seio coronário esquerdo (SCE). CD, coronária direita; TCE, tronco coronário esquerdo; DA, descendente anterior; CX, circunflexa; TP, tronco arterial pulmonar; VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo; AD, átrio direito; Ao Asc, aorta ascendente.

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Figura 5
Angiotomografia computadorizada torácica (triplo descarte) com reconstrução em corte sagital oblíquo demonstrando os quatro trajetos proximais (pré-pulmonar, interarterial, retroaórtico e transeptal) que uma coronária com origem anômala pode assumir. AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; VD, ventrículo direito; TP, tronco da artéria pulmonar.

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Figura 6
Ausência do tronco coronariano esquerdo. Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com reconstrução em projeção de intensidade máxima (MIP) mostrando a origem das artérias descendente anterior (DA) e circunflexa (CX) diretamente do seio coronariano esquerdo. Ao Asc, aorta ascendente; CD, coronária direita; AE, átrio esquerdo; TP, tronco da artéria pulmonar.

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Figura 7
Origem alta da coronária direita. Fig 7A: Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP demonstrando origem alta da coronária direita (CD) no arco aórtico (Arco Ao). Fig 7B: Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando o seio coronariano direito (SCD) sem artéria coronária originandose a partir dele. TP, tronco da artéria pulmonar; SCE, seio coronariano esquerdo; TCE, tronco coronariano esquerdo.

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Figura 8
Origem anômala da coronária direita no seio coronário esquerdo, com trajeto interarterial. Fig 8A: Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando origem anômala da coronária direita (CD) no seio coronariano esquerdo (SCE), com trajeto interarterial entre o tronco da artéria pulmonar (TP) e a aorta ascendente (Ao Asc) (trajeto maligno). Fig 8B: Mesmo paciente da Fig 8A, imagem em corte coronal com MIP da CD mostrando uma artéria calibrosa, com importante significado anatômico e funcional. Fig 8C: Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando outro paciente com origem anômala da CD no SCE e trajeto interarterial entre o TP, anteriormente, e a aorta ascendente, posteriormente (trajeto maligno). Fig 8D: Mesmo paciente da Fig 8C, imagem em corte coronal com MIP da CD mostrando uma artéria hipoplásica, sem significado anatômico e funcional. CX, circunflexa.

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Figura 9
Origem anômala do tronco coronário esquerdo no seio coronário direito. Fig 9A: Trajeto benigno. Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando origem anômala do tronco coronário esquerdo (TCE) no seio coronariano direito (SCD), com trajeto retroaórtico entre a aorta ascendente (Ao Asc), anteriormente, e o átrio esquerdo (AE), posteriormente. Fig 9B: Trajeto maligno. Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando origem anômala do TCE no SCD, com trajeto interarterial entre o TP, anteriormente, e a aorta ascendente (Ao Asc), posteriormente. CD, coronária direita; RC, ramo conal; AE, átrio esquerdo; TP, tronco da artéria pulmonar.

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Figura 10
Origem anômala da circunflexa no seio coronário direito, com trajeto benigno. Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando origem anômala da circunflexa (CX) no seio coronariano direito (SCD), com trajeto retroaórtico entre a aorta ascendente (Ao Asc), anteriormente, e o átrio esquerdo (AE), posteriormente. A coronária direita (CD) e a descendente anterior (DA) têm origens normais nos seios coronarianos direito e esquerdo, respectivamente.

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Figura 11
Tronco coronariano único. Fig 11A: Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial obliquo com MIP mostrando tronco coronariano único (asterisco) curto e com placa ateromatosa calcificada, tendo origem no seio coronário direito (SCD) e originando a coronária direita (CD) e o tronco coronário esquerdo (TCE), que bifurca formando a descendente anterior (DA) e a circunflexa (CX), ambas com trajeto anterior ao tronco arterial pulmonar (TP). Fig 11B: Angiografia coronariana invasiva (cateterismo) identificando a mesma divisão anatômica mostrada no estudo da angiotomografia computadorizada coronariana.

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Figura 12
Fístula coronariana. Angiotomografia computadorizada coronariana em cortes axial (Fig 12A), coronal oblíquo (Fig 12B), axial com MIP (Fig 12C) e com renderização volumétrica (Fig 12D) demonstrando fistula coronariana (* Fis) tortuosa, comunicando a descendente anterior (DA) e o tronco da artéria pulmonar (TP).

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Tabela 1
Classificação das anomalias coronarianas (modificado de Angelini et al.⁽¹1 Angelini P. Coronary artery anomalies: an entity in search of an identity. Circulation. 2007;115:1296-305.,³3 Angelini P, Velasco JA, Flamm S. Coronary anomalies: incidence, pathophysiology, and clinical relevance. Circulation. 2002;105: 2449-54.⁾).

Figura 1 Origem anatômica normal das artérias coronárias. Origem da artéria coronária direita (CD) no seio coronário direito, que irá percorrer o sulco atrioventricular direito e a origem do tronco coronário esquerdo (TCE) no seio coronário esquerdo, bifurcando-se em coronária descendente anterior (DA), que irá percorrer o sulco interventricular anterior e a coronária circunflexa (CX), que irá percorrer o sulco atrioventricular esquerdo. TP, tronco arterial pulmonar; VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo; AD, átrio direito; Ao Asc, aorta ascendente.

Figura 2 Origem anômala da artéria coronária esquerda. 2A: Origem anômala da circunflexa (CX) a partir do seio coronário direito (SCD), com trajeto retroaórtico (trajeto benigno). 2B: Origem anômala da descendente anterior (DA) a partir do SCD, com trajeto interarterial (trajeto maligno). 2C: Origem anômala da DA a partir do SCD, com trajeto anterior ao tronco arterial pulmonar (TP) (trajeto benigno). 2D: Origem anômala da DA a partir da coronária direita (CD), com trajeto transeptal (trajeto benigno). 2E: Origem anômala do tronco coronário esquerdo (TCE) a partir do SCD, com trajeto retroaórtico (trajeto benigno). 2F: Origem anômala do TCE a partir do SCD, com trajeto interarterial (trajeto maligno). 2G: Origem anômala do TCE a partir do TP, denominada ALCAPA (anomalous left coronary artery from the pulmonar artery). CD, coronária direita; VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo; AD, átrio direito; Ao Asc, aorta ascendente.

Figura 3 Origem anômala da artéria coronária direita. 3A: Origem anômala da artéria coronária direita (CD) a partir do seio coronário esquerdo (SCE), com trajeto retroaórtico (trajeto benigno). 3B: Origem anômala da CD a partir do SCE, com trajeto interarterial (trajeto maligno). 3C: Origem anômala da CD a partir do tronco arterial pulmonar. DA, descendente anterior; CX, circunflexa; VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo; AD, átrio direito; Ao Asc, aorta ascendente.

Figura 4 Tronco coronariano único. 4A: Tronco coronário único (TCU) com origem a partir do seio coronário direito (SCD). 4B: Tronco coronário único (TCU) com origem a partir do seio coronário esquerdo (SCE). CD, coronária direita; TCE, tronco coronário esquerdo; DA, descendente anterior; CX, circunflexa; TP, tronco arterial pulmonar; VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo; AD, átrio direito; Ao Asc, aorta ascendente.

Figura 5 Angiotomografia computadorizada torácica (triplo descarte) com reconstrução em corte sagital oblíquo demonstrando os quatro trajetos proximais (pré-pulmonar, interarterial, retroaórtico e transeptal) que uma coronária com origem anômala pode assumir. AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; VD, ventrículo direito; TP, tronco da artéria pulmonar.

Figura 6 Ausência do tronco coronariano esquerdo. Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com reconstrução em projeção de intensidade máxima (MIP) mostrando a origem das artérias descendente anterior (DA) e circunflexa (CX) diretamente do seio coronariano esquerdo. Ao Asc, aorta ascendente; CD, coronária direita; AE, átrio esquerdo; TP, tronco da artéria pulmonar.

Figura 7 Origem alta da coronária direita. Fig 7A: Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP demonstrando origem alta da coronária direita (CD) no arco aórtico (Arco Ao). Fig 7B: Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando o seio coronariano direito (SCD) sem artéria coronária originandose a partir dele. TP, tronco da artéria pulmonar; SCE, seio coronariano esquerdo; TCE, tronco coronariano esquerdo.

Figura 8 Origem anômala da coronária direita no seio coronário esquerdo, com trajeto interarterial. Fig 8A: Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando origem anômala da coronária direita (CD) no seio coronariano esquerdo (SCE), com trajeto interarterial entre o tronco da artéria pulmonar (TP) e a aorta ascendente (Ao Asc) (trajeto maligno). Fig 8B: Mesmo paciente da Fig 8A, imagem em corte coronal com MIP da CD mostrando uma artéria calibrosa, com importante significado anatômico e funcional. Fig 8C: Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando outro paciente com origem anômala da CD no SCE e trajeto interarterial entre o TP, anteriormente, e a aorta ascendente, posteriormente (trajeto maligno). Fig 8D: Mesmo paciente da Fig 8C, imagem em corte coronal com MIP da CD mostrando uma artéria hipoplásica, sem significado anatômico e funcional. CX, circunflexa.

Figura 9 Origem anômala do tronco coronário esquerdo no seio coronário direito. Fig 9A: Trajeto benigno. Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando origem anômala do tronco coronário esquerdo (TCE) no seio coronariano direito (SCD), com trajeto retroaórtico entre a aorta ascendente (Ao Asc), anteriormente, e o átrio esquerdo (AE), posteriormente. Fig 9B: Trajeto maligno. Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando origem anômala do TCE no SCD, com trajeto interarterial entre o TP, anteriormente, e a aorta ascendente (Ao Asc), posteriormente. CD, coronária direita; RC, ramo conal; AE, átrio esquerdo; TP, tronco da artéria pulmonar.

Figura 10 Origem anômala da circunflexa no seio coronário direito, com trajeto benigno. Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial com MIP mostrando origem anômala da circunflexa (CX) no seio coronariano direito (SCD), com trajeto retroaórtico entre a aorta ascendente (Ao Asc), anteriormente, e o átrio esquerdo (AE), posteriormente. A coronária direita (CD) e a descendente anterior (DA) têm origens normais nos seios coronarianos direito e esquerdo, respectivamente.

Figura 11 Tronco coronariano único. Fig 11A: Angiotomografia computadorizada coronariana em corte axial obliquo com MIP mostrando tronco coronariano único (asterisco) curto e com placa ateromatosa calcificada, tendo origem no seio coronário direito (SCD) e originando a coronária direita (CD) e o tronco coronário esquerdo (TCE), que bifurca formando a descendente anterior (DA) e a circunflexa (CX), ambas com trajeto anterior ao tronco arterial pulmonar (TP). Fig 11B: Angiografia coronariana invasiva (cateterismo) identificando a mesma divisão anatômica mostrada no estudo da angiotomografia computadorizada coronariana.

Figura 12 Fístula coronariana. Angiotomografia computadorizada coronariana em cortes axial (Fig 12A), coronal oblíquo (Fig 12B), axial com MIP (Fig 12C) e com renderização volumétrica (Fig 12D) demonstrando fistula coronariana (* Fis) tortuosa, comunicando a descendente anterior (DA) e o tronco da artéria pulmonar (TP).

Tabela 1 Classificação das anomalias coronarianas (modificado de Angelini et al.⁽¹1 Angelini P. Coronary artery anomalies: an entity in search of an identity. Circulation. 2007;115:1296-305.,³3 Angelini P, Velasco JA, Flamm S. Coronary anomalies: incidence, pathophysiology, and clinical relevance. Circulation. 2002;105: 2449-54.⁾).

Anomalias de origem e de trajeto

- Óstio coronariano em seio coronariano impróprio: coronária direita originada do seio coronariano esquerdo, descendente anterior e circunflexa originando do seio coronariano direito, com anomalia do trajeto proximal (interarterial, retroaórtico, pré-pulmonar e transeptal )

- Óstio coronariano fora do seio coronariano aórtico: artéria pulmonar, ventrículo esquerdo, ventrículo direito, aorta ascendente ou transversa, etc.

- Artéria coronária única

- Ausência do tronco coronariano esquerdo

- Localização anômala do óstio coronariano na raiz aórtica: alta, baixa, comissural

Anomalias intrínsecas

- Atresia ou estenose ostial congênita, ectasia ou aneurisma, hipoplasia ou agenesia, etc.

- Curso intramural (ponte miocárdica) ou subendocárdico

- Split coronária direita e descendente anterior, origem anômala da descendente posterior ou primeiro ramo septal

Anomalias de terminação

- Ramificações arteriolares/capilares inadequadas

- Fístulas

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