Pressões retais e anais em primigestas ao defecar

Rectal and anal straining pressures in primigravidae

ARTIGO ORIGINAL

Pressões retais e anais em primigestas ao defecar

Rectal and anal straining pressures in primigravidae

Wilmar Artur Klug^*; Helly Angela Caram Aguida; Jorge Alberto Ortiz; Chia Bin Fang; Peretz Capelhuchnik

RESUMO

OBJETIVO: O estudo teve o objetivo de avaliar as mudanças nas pressões do reto e ânus de primigestas ao simular defecação.

MÉTODOS: Selecionamos 60 mulheres no Ambulatório de Pré-natal e no de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo. Estas formaram quatro grupos de 15: a) grupo-controle: nuligestas; b) primigestas no 1º trimestre; c) primigestas no 2º trimestre; d) primigestas no 3º trimestre. Em todas realizamos manometria retal e anal e as seguintes medidas: a) pressão retal em repouso; b) pressão retal ao esforço de defecação; c) pressão anal à defecação.

RESULTADOS: Observamos que as pressões retais ao esforço de defecar aumentam em grávidas em menor proporção que nas nuligestas; estas pressões caíram de 53,9 ± 17,9 em nuligestas para 36,3± 19,6, 38,1 ± 16,2 e 30,5 ± 17,0 nos três trimestres. As pressões anais de defecação foram maiores nas nuligestas (46,9± 17,6) que nas gestantes, respectivamente 37,5 ± 15,5, 32,1 ± 6,2 e 32,9 ± 8,7. Houve maior queda das pressões anais na gestação mais avançada, que compensa a dificuldade para elevar a pressão intra-retal de esforço.

CONCLUSÃO: A gravidez altera as pressões retais e anais ao simular defecação, diminuindo- as, mas de forma a compensarem-se mutuamente.

Unitermos: Gravidez. Constipação. Motilina. Ânus. Reto.

SUMMARY

OBJECTIVE: This study intended to evaluate rectal and anal straining pressures in primigravidae, at simulated defecation.

METHODS: The present study is based on 60 women from de Antenatal Care of Santa Casa de Misericórdia - São Paulo. Patients were divided into four groups of 15: a) Control group: nuligravidae; b) 1st trimester primigravidae; c) 2nd trimester primigravidae; d) 3rd trimester primigravidae. All patients underwent rectal and anal measurements to obtain: a) Resting rectal pressure; b) Straining rectal pressure; c) Minimal straining anal pressure.

RESULTS: Data was analyzed using statistical methods and reached, the same results: it was observed that the straining rectal pressure decreased from 53.9 ± 17.9 in control group a to respectively 36.3 ± 19.6 in group b, 38.1 ± 16.2 in group c, 30.5 ± 17.0 in group d, of pregnant women. The minimal anal straining pressure decreased from 46.9 ± 1.6 in the control group a to 37.5 ± 15.5 in group b, 32.2 ± 6.2 in group c , 32.9 ± 8.7 in group d, during pregnancy.

CONCLUSION: Straining rectal and anal pressures both decreased during pregnancy in comparison with the control group, counterbalancing one another to reach a new point of equilibrium during defecation.

Key words: Pregnancy. Constipation. Motilin anal and rectum.

INTRODUÇÃO

A influência da gravidez no aparelho digestivo é grande. Ocorrem diminuição da pressão da cárdia¹ , estase biliar² e manifestações clínicas nos intestinos. Aumenta o tempo de trânsito do delgado e absorção de sódio e água no cólon, diminui o tônus e o peristaltismo^3. Caem os níveis de motilina na gravidez e após o parto, talvez por ação da progesterona, explicando em parte a diminuição da motilidade⁴. Aumenta a flatulência por diminuição do trânsito no cólon e compressão pelo útero. Pode-se supor que o reto e o canal anal também sofram efeitos, inclusive alterando as pressões retais e anais. A literatura é farta a respeito das alterações manométricas anais após o parto, em particular após período expulsivo prolongado ou traumático, em vista das lesões esfincterianas anais e o risco de incontinência fecal. Na gestação normal, porém, há evidente falta de estudos adequados e modernos para melhor compreensão dos fenômenos, pois as mudanças são menos evidentes e é necessário utilizar equipamentos de avaliação adequados para quantificá-las. Esta lacuna pode ser preenchida com os estudos manométricos e eletromiográficos do ânus.

Com a evolução da gravidez e crescimento uterino, surgem alterações anatômicas. O útero, inicialmente na escavação pélvica, cresce em sentido superior e anterior, deslocando as vísceras para cima e lados. Com este deslocamento, fica o reto em posição posterior, isolado na pelve e comprimido posteriormente. O útero cresce na cavidade abdominal, ressalta na parede anterior, a musculatura estira-se e a pressão abdominal aumenta até acomodar o volume crescente.

A despeito dessas mudanças, pode haver dificuldade à defecação se houver queda na pressão retal. Defecação só é fisiologicamente possível se, no momento da exoneração, aumentar a pressão retal a nível mais alto que a anal. Contudo, pela anteposição uterina não se transmite, pela contração do diafragma e musculatura abdominal, nível de pressão intra-retal suficiente; isto gera dificuldade para evacuar.

OBJETIVO

O estudo tem por objetivo avaliar mudanças nas pressões do reto e ânus de primigestas, ao simular evacuação, comparando-se as medidas com um grupo-controle de idade similar, sem antecedentes obstétricos.

MÉTODOS

Selecionamos 60 mulheres, 45 primigestas e 15 nuligestas. As primeiras, com idades variando de 14 a 34 anos, provenientes do Ambulatório de Pré-natal de Baixo Risco do departamento de Obstetrícia e Ginecologia. A inclusão dentro de cada faixa gestacional foi feita a partir da data da última menstruação e data provável do parto, considerando-se como de um determinado trimestre toda gestante em qualquer mês do período. As nuligestas, com idades entre 15 e 43 anos, foram selecionadas no ambulatório da Área de Fisiologia e Enfermaria do departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Excluímos gestantes portadoras de queixa ou doença retal e anal, e no grupo-controle aquelas com antecedentes de gestação ou parto, menopausa ou cirurgia perineal prévia. Constituímos quatro grupos de 15: a) grupo controle: nuligestas; b) primigestas no 1º trimestre; c) primigestas no 2º trimestre; d) primigestas no 3º trimestre. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de São Paulo e todas as examinadas deram consentimento esclarecido.

Nas manometrias utilizamos o aparelho portátil Proctosystem PL-3 000^®, de uso corrente em nosso ambulatório. Nele as pressões são avaliadas por balão de látex. O sistema é preenchido com água, e via um transdutor transforma o deslocamento líquido em impulso elétrico e registra as pressões em centímetros de água. A calibração do aparelho é feita no momento do exame e considera-se zero a pressão medida com o balão na altura do ânus. Sem preparo especial introduzimos o pequeno balão no reto e no canal anal, onde medimos as pressões retais de repouso e evacuação, e as pressões anais mínimas de evacuação. Para facilidade de leitura existe dispositivo que ao ser acionado fixa os valores mínimos ou máximos registrados no visor. Por análise estatística procurou-se demonstrar diferenças nos grupos. Utilizamos a prova de Kruskal-Wallis, comparando-se os quatro grupos entre si. Demonstrada diferença, comparamos os contrastes dos grupos entre si, usando a prova U de Mann-Whitney. Adotamos 0,05 como nível de significância.

RESULTADOS

Os resultados das medidas das pressões retais e anais estão nas Tabelas 1, 2 e 3. A análise estatística mostrou: a) diferença (p=0,034) entre os grupos amostrais, nas pressões retais em repouso; à comparação dos grupos entre si, diferença (p=0,0002) apenas entre o grupo controle e o do 2º trimestre (Tabela 1); b) diferença (p=0,008) entre os grupos amostrais nas pressões retais ao esforço de evacuação. A diferença ocorreu entre o grupo controle e todos os de primigestas, mas não destes entre si (Tabela 2); c) diferença nas pressões anais mínimas ao esforço de evacuação entre os grupos nuligesta e primigestas do 2º (p=0,01) e do 3º trimestre (p= 0,017) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A literatura dá mais ênfase a aspectos clínicos que fisiológicos na constipação de grávidas. São citados a importância do problema ⁵, orientação dietética⁶, necessidade de adequada orientação médica ⁷, significado da atividade física e cuidados gerais ⁸, valor dos sintomas e impacto da primeira gravidez e parto nas estruturas pélvicas ⁹, e as razões de acompanhar o puerpério¹⁰. Contudo, a complexidade da fisiologia da evacuação justifica mais estudos.

Os resultados obtidos visam esclarecer como as grávidas se adaptam pelos métodos de fisiologia anal. Não se deve entender a defecação como uma ação peristáltica simples. Sabe-se que a evacuação voluntária é ato complexo, com múltiplos esforços associados a reflexos que envolvem reto e ânus. Inicia-se a defecação com aumento da pressão intra-abdominal e fechamento da glote e contração involuntária dos músculos do períneo. O fechamento distal pelos esfíncteres anais permite criar pressões intra-retais tão elevadas que levam à inibição esfincteriana reflexa, abertura do ânus e expulsão das fezes. Nesse estadio do esforço o esfíncter interno relaxa e há completa inibição do externo. Ao final da defecação, cessado o esforço, tudo retoma a posição inicial e novamente oblitera-se o reto, por retorno da contração dos esfíncteres. A gestação não modifica esta série de eventos. Ocorre que o crescimento uterino o faz ocupar a parte mais central e inferior da cavidade. Ao contrair-se a musculatura da parede e do diafragma, acentua-se a pressão intra-abdominal, mas em níveis mais baixos pela anteposição do útero, diminuindo também a pressão no reto. Há também efeitos, controvertidos, por ação da progesterona e polipeptídios intestinais com ação hormonal (motilina e somatostatina)^11,12, mais acentuados na gestação adiantada¹³. Estes efeitos levam à diminuição da motilidade e tônus, que também afetam reto e ânus. Existe ainda algum significado na congestão venosa anal ¹⁴.

Do ponto de vista metodológico, deve-se ressaltar que os exames foram feitos em cortes transversais em cada grupo amostral, havendo variações nas idades gestacionais dentro de cada grupo pela extensão do trimestre. A possibilidade de examinar seqüencialmente a mesma gestante ao longo de toda a gravidez é uma alternativa melhor, embora fosse necessário seguimento prolongado, que as condições para agendar e atender pacientes sãs em ambulatório público dificultam.

Nos resultados observamos baixas pressões retais em repouso. Em nuligestas medimos valor médio de 13,7 ± 5,2 cm de água. Examinando primigestas encontramos pressões ainda menores, respectivamente 10,9 ± 5,8, 7,9 ± 2,4 e 9,9 ± 5,0, nos três trimestres. Há considerável variação das pressões, embora as médias sejam sempre mais baixas nas grávidas em comparação ao controle. A análise estatística só mostrou diferença significante entre nuligestas e primigestas no segundo trimestre (p=0,002). Estas não diferiram entre si.

O esforço de defecação ocasiona aumento considerável da pressão intra-retal. Em nuligestas, a média aumentou de 13,7 para 53,9 cm de água. Nas primigestas foram, respectivamente, de 10,9 para 36,3, de 7,9 para 38,1 e de 9,9 para 30,5 cm de água. O mecanismo desse aumento se deve à elevação da pressão intra-abdominal, estando o ânus fechado; nessas condições, a pressão intra-abdominal elevada reflete-se no reto e a aumenta três a quatro vezes. Constatamos que o aumento da pressão intra-retal não ocorreu igualmente (p= 0,008), pois as nuligestas produzem pressões maiores ao esforço, mas não há variação entre as grávidas. A diferença não pode ser explicada por ação hormonal nos músculos estriados envolvidos, pois estes não sofrem as ações que a progesterona exerce nas fibras lisas. Sobre a medição da menor pressão anal ao defecar, que não é feita na rotina, verificamos que posicionando o balão no ponto de maior pressão anal, caem os valores ao esforço. As médias da pressão foram 46,9 ± 17,6 no grupo- controle. Nas grávidas, estas medidas foram de 37,5 ± 15,5 no primeiro trimestre; 32,2 ± 6,2 no segundo e 32,9 ± 8,7 cm de água no último. Ora, estes valores são quase iguais às medidas de pressão dentro do reto, de modo que se pode aceitar que a dificuldade de evacuar na gestação, do ponto de vista da fisiologia, resulta da incapacidade de gerar uma expressiva pressão retal capaz de vencer com facilidade o obstáculo funcional anal. Não houve queda significante entre os valores mínimos de pressão anal ao esforço entre nuligestas e gestantes no primeiro trimestre (p=0,125) e sim entre nuligestas e as do segundo (p=0,010) e terceiro trimestre (p=0,017), talvez compensando em parte a queda da pressão retal ao esforço. Comparando as primigestas entre si, não houve diferenças.

CONCLUSÃO

Concluímos que grávidas têm alterações nas pressões retais e anais. As pressões retais à evacuação diminuem, havendo também certa queda das pressões anais que compensam a diminuição das retais. Os fenômenos são provavelmente mediados pelos hormônios da gravidez, além do obstáculo representado pelo útero em crescimento. Ainda, o mecanismo exposto pode ajudar a explicar, pelos princípios da fisiologia anal, o complexo problema da constipação na gravidez.

Conflito de interesse: não há

Artigo recebido: 23/07/07

Aceito para publicação: 07/11/07

Trabalho realizado nos departamentos de Cirurgia e de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de São Paulo, S. Paulo, SP

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Maio 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2008

Histórico

• Aceito
  07 Nov 2007
• Recebido
  23 Jul 2007