Peculiaridades da doença arterial coronária na mulher

Women; Coronary Heart Disease; Diagnosis; Prognosis; Therapeutics

Mulheres; Doença arterial coronária; Diagnóstico; Prognóstico; Terapêutica

Artigo de Revisão

Peculiaridades da doença arterial coronária na mulher

P. L. da Luz, M. C. Solimene

Divisão de Clínicas do Instituto do Coração ¾ Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo, São Paulo, SP.

UNITERMOS: Mulheres. Doença arterial coronária. Diagnóstico. Prognóstico.Terapêutica.

KEY WORDS: Women. Coronary Heart Disease. Diagnosis. Prognosis. Therapeutics.

INTRODUÇÃO

Há algumas décadas, admitia-se que a doença arterial coronária era uma "doença do homem" e, assim, raramente se manifestava na mulher. Desse modo, os sintomas de precordialgia, que sugeririam o diagnóstico de doença coronária no homem, eram subestimados se apresentados por uma mulher. Os estudos de prevenção de doenças cardiovasculares e os ensaios clínicos com medicamentos excluíam e ainda hoje excluem as mulheres, ou elas constituem a minoria (em geral 10%). Os métodos diagnósticos para a doença coronária, não-invasivos e invasivos, são freqüentemente indicados na avaliação dos homens, mas menos na avaliação das mulheres.

Na atualidade, essa visão simplista da doença cardiovascular na mulher não mais se justifica. A cada ano, 2,5 milhões de mulheres norte-americanas são hospitalizadas por doença cardiovascular, 500.000 morrem e, destas, metade por doença arterial coronária¹. Desse modo, a doença coronária tornou-se a principal causa de morte no sexo feminino do mundo ocidental, maior que o câncer de útero, de mama ou mortes no parto. A mudança do padrão de vida das mulheres talvez explique, em parte, a ocorrência de dados tão alarmantes: ao lado das responsabilidades tradicionais com a casa, filhos, marido e parentes idosos, as mulheres adquiriram as responsabilidades "do homem". Trabalho fora do lar e necessidades financeiras decorrentes de abandono, divórcio e viuvez são exemplos disso. Ao mesmo tempo, as mulheres adquiriram "hábitos de homem": dietas irregulares e sem restrição de gorduras e carboidratos, fumo, álcool, falta de atividade física regular e de repouso adequado. Um dos exemplos mais marcantes dessa situação é que, na última década, o declínio do tabagismo foi significativamente maior nos homens que nas mulheres, e, entre os adolescentes, as meninas fumam muito mais que os meninos¹. Como conseqüência, as mulheres adquiriram múltiplos fatores de risco para a doença cardiovascular: obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo e estresse emocional. Quando a doença cardiovascular se torna clinicamente manifesta na mulher, em geral dez anos após a menopausa², ela coexiste com várias outras doenças, o que torna o seu prognóstico mais desfavorável.

FATORES DE RISCO DA DOENÇA CORONÁRIA NA MULHER

Dislipidemias

De 12 estudos prospectivos que examinaram a importância das dislipidemias na ocorrência da doença coronária na mulher, 11 valorizaram a hipercolesterolemia e apenas um, realizado em Busselton, na Austrália, não encontrou relação entre os valores de colesterol total (CT) e o risco coronário na mulher³. Entretanto, algumas diferenças entre os resultados merecem menção: os estudos de Framingham⁴ e Rancho Bernardo⁵ demonstraram o risco com níveis de CT > 260mg/dL, enquanto que os dados obtidos pelo Lipid Research Clinics Study⁶ valorizaram o CT > 235mg/dL. Para os investigadores do estudo Evans County⁷, o CT teria valor preditor de risco apenas para mulheres brancas, enquanto para o grupo de estudo de Charleston⁸ o CT indicaria risco apenas para mulheres negras. Esses paradoxos não encontraram explicação razoável na literatura³.

A importância do HDL-colesterol na proteção da mulher contra a doença coronária ficou bem estabelecida nos estudos de Framingham⁴, Lipid Research Clinics⁶ e Donolo-Tel-Aviv⁹; o valor do HDL mostrou-se o maior preditor de risco em mulheres, superando os outros fatores , incluindo o CT. Em particular, a relação CT/HDL > 5.0 associa-se a alto risco de eventos coronários; se o CT/HDL > 7.5, o risco da mulher fica semelhante ao do homem e admite-se que a relação CT/HDL é a única dentre as relações entre lípides que se valoriza como preditor de mortalidade coronária em mulheres³.

De outra parte, o valor isolado de LDL não tem, na mulher, o mesmo significado como preditor de risco, que se encontrou no homem³. A hipertrigliceridemia, na mulher, tem papel mais importante que no homem, como preditor de risco coronário; entretanto, não adiciona informação às obtidas pelos valores de CT e HDL³.

Não existem estudos de prevenção primária exclusivos para mulheres; nos dois estudos "randomizados" com mais de 1.000 mulheres, havia 20% com doença coronária estabelecida^10,11. No Colestipol Hydrocloride Trial¹⁰, em que se analisaram 1.184 mulheres submetidas ao tratamento colestipol + dieta vs. placebo, e no Minnesota Coronary Survey¹¹, em que se analisaram 4.664 mulheres submetidas ao tratamento dieta vs. placebo, apesar da melhora significativa do perfil lipídico, não houve efeito na redução de mortalidade ou evento cardíaco não fatal no período de 1 a 3 anos. Infelizmente, o estudo mais recente de prevenção primária, o WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study), no qual foram randomizados 6.595 indivíduos com hipercolesterolemia entre 45 e 64 anos, para o tratamento pravastatina vs. placebo por cinco anos, excluíram-se as mulheres¹²; esse estudo foi fundamental ao demonstrar que a prevenção primária reduziu significativamente a incidência de infarto do miocárdio e morte de origem cardiovascular, sem afetar adversamente o risco de morte por outras causas. Teria sido importante verificar se essa conduta preventiva seria igualmente eficaz para as mulheres.

Quanto à prevenção secundária, os trabalhos têm demonstrado a diminuição significativa de incidência de eventos coronários fatais e não-fatais e a possibilidade da regressão da aterosclerose nos indivíduos com doença coronária, quando se institui a terapêutica para a correção das dislipidemias¹³; infelizmente, também esses trabalhos excluem as mulheres ou elas apenas representam a minoria das populações estudadas. Nesse sentido, vale a pena mencionar três ensaios clínicos em que o tratamento da hipercolesterolemia resultou em benefícios relevantes para as mulheres:

a) O Lifestyle Heart Trial¹⁴ procurou verificar as consequências das mudanças do estilo de vida (dieta vegetariana, cessar o tabagismo, acompanhamento psicológico e realização de exercícios regulares) na progressão da doença coronária; apesar do pequeno número de doentes (n=37), as cinco mulheres do grupo, todas em pós-menopausa e sem reposição hormonal, apresentaram, em um ano, maior índice de regressão da aterosclerose que qualquer homem, sugerindo a importância da inclusão de mulheres nos estudos preventivos.

b) No estudo SCOR (Specialized Center of Research)¹⁵, analisaram-se 72 pacientes, 31 homens e 41 mulheres com hipercolesterolemia familiar e doença coronária estável; 32 foram tratados com colestipol, niacina e lovastatina (duas ou três combinações) e 40 permaneceram como controle (dieta, com ou sem colestipol). Ao final de dois anos, o grupo tratado apresentou significativa regressão das lesões coronárias, quando comparado ao grupo controle; quando se analisaram separadamente as mulheres, observou-se que, apesar de diminuição do LDL e aumento do HDL serem semelhantes em ambos os sexos, as mulheres apresentaram regressão das lesões significativamente maior que os homens.

c) O estudo escandinavo 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)¹⁶, recentemente publicado, mostrou significativa redução de eventos coronários fatais e não-fatais pelo uso da simvastatina vs. placebo, no período de cinco anos, em 4.444 indivíduos com hipercolesterolemia e doença arterial coronária. Esse estudo analisou subgrupos de acordo com sexo, idade, história prévia de infarto e níveis lipídicos; em relação às 845 mulheres, houve significativa redução de eventos cardíacos totais; mas o efeito do tratamento na mortalidade no sexo feminino não foi analisado, pelo pequeno número de mortes nesse subgrupo, no período estudado.

Pelas informações obtidas desse estudo, na atualidade, não mais se justifica excluir mulheres dos programas de terapêutica intensiva de correção de dislipidemias.

Tabagismo

O hábito de fumar tem se relacionado à ocorrência de infarto do miocárdio e morte súbita em mulheres jovens; o risco cardíaco aumenta substancialmente se o tabagismo estiver associado à hipertensão arterial, hipercolesterolemia ou diabetes¹⁷.

Na literatura, trabalhos que compararam a incidência de tabagismo em mulheres com infarto do miocárdio e naquelas sem doença coronária, demonstraram um aumento significativo do risco coronário nas fumantes, em particular nas que fumavam mais de 25 cigarros por dia¹⁷. Mesmo em vários relatos que consideraram a importância dos outros fatores de risco (hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, idade avançada), o tabagismo permaneceu associado ao risco aumentado de infarto do miocárdio¹⁷. Em estudos prospectivos, como o de Tecumseh¹⁸, Rancho Bernardo⁵ e Framingham¹⁹, o tabagismo em mulheres associou-se ao aumento de mortes de origem coronária.

Por outro lado, o fato de parar de fumar é extremamente importante na diminuição do risco coronário; em um estudo dinamarquês envolvendo 20.000 pessoas de ambos os sexos, os ex-fumantes equiparam-se aos não-fumantes quanto ao risco de infarto do miocárdio²⁰. Rosemberg et al.²¹, analisando 910 mulheres com infarto vs. 2.375 controles, demonstraram risco coronário aumentado para as fumantes em relação àquelas que pararam de fumar após o infarto; nesse trabalho, os autores demonstraram que a estimativa do risco relativo, ajustado para a idade, aumentava conforme aumentava o número de cigarros por dia e diminuía conforme aumentava o tempo decorrido após parar de fumar. Por outra, decorridos 2-3 anos sem fumar, o risco igualava-se ao das não-fumantes, não importando por quanto tempo haviam fumado, quantos cigarros, se a idade era avançada ou não e se havia outro fator predisponente (hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia, sedentarismo, obesidade, comportamento tipo A ou história familiar positiva)²¹. A diminuição verificada de eventos coronários em ex-fumantes deve-se provavelmente à rápida reversão dos mecanismos desencadeantes, tais como alteração da função plaquetária, vasoespasmo e diminuição da capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue; entretanto, as placas ateroscleróticas desenvolvidas praticamente não regridem e o benefício de parar de fumar pode estar na não-progressão das lesões coronárias²². Essas evidências enfatizam o valor das mudanças do estilo de vida, em particular, do combate ao tabagismo, na prevenção da doença coronária na mulher.

Hipertensão Arterial

A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para a doença coronária em ambos os sexos,mas dados específicos sobre a hipertensão arterial em mulheres são escassos na literatura . Nos relatos dos Tecumseh Community Health Study¹⁸, Charleston Heart Study⁸ e Chicago Heart Study²³, a hipertensão arterial mostrou-se preditor independente da doença e mortalidade coronária.

No Nurses' Health Study²⁴, as mulheres com hipertensão arterial apresentaram um risco quatro vezes maior de infarto do miocárdio e sete vezes maior de morte coronária, quando comparadas às normotensas, após feitos os ajustes para a presença de hipercolesterolemia, tabagismo, diabetes, menopausa e uso de estrógenos.

Por outro lado, no estudo de Framingham¹⁹ a hipertensão arterial foi preditor importante de risco coronário nas mulheres entre 50 e 59 anos, mas moderado nas mulheres entre 60 e 69 anos; entretanto, nas mulheres com mais de 70 anos, nenhum fator de risco relacionou-se à ocorrência de doença coronária.

Recentemente, em nosso meio, Mansur et al.^24a, analisando 321 mulheres com doença coronária, relataram que a hipertensão arterial foi o principal fator de risco para doença, tanto nas mulheres pré-menopausa quanto nas pós-menopausa.

Apesar dessas evidências, os grandes estudos que avaliaram a eficácia do tratamento anti-hipertensivo na redução da morbidade e mortalidade cardiovascular, ou excluiram as mulheres ou elas eram em pequeno número; os resultados foram controversos e sem significância estatística ¹⁷.

Diabetes

O diabetes é um poderoso preditor de doença coronária, mas nas mulheres assume um significado especial, aumentando em três vezes o risco cardíaco¹⁷. Os relatos de Framingham mostraram que a mortalidade coronária em mulheres diabéticas foi maior que a de homens não-diabéticos²⁵, que o risco de reinfarto em mulheres diabéticas foi o dobro do risco em homens diabéticos²⁶ e que as mulheres diabéticas desenvolveram insuficiência cardíaca quatro vezes mais que as mulheres não diabéticas²⁶. No Evans County Study²⁷ e Rancho Bernardo Study²⁸, a mortalidade cardíaca de mulheres diabéticas foi significativamente maior que a dos homens diabéticos.

No Nurse's Health Study²⁹, com seguimento de oito anos, e no estudo de Gothenburg³⁰, com seguimento de 12 anos, que analisaram apenas mulheres, a presença do diabetes associou-se a significativo aumento do risco para o infarto do miocárdio e morte coronária.

Apesar das controvérsias existentes quanto à contribuição individual de cada fator de risco, existe uma unanimidade em se afirmar que a associação de tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes culmina na ocorrência da doença coronária na mulher. Para Mansur et al.^24a essa associação foi relevante quando diagnosticada a doença coronária nas mulheres pré-menopausa.

Alguns outros fatores merecem menção; a obesidade parece de pequena importância como fator independente de risco, mas frequentemente, associa-se a diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia¹⁷ e, desta forma, o controle de peso é importante no controle desses outros fatores. De outra parte, estudos populacionais na Inglaterra, Escócia, Suécia, Estados Unidos e Alemanha têm associado a baixo nível social e econômico à ocorrência de doença coronária em homens e mulheres¹⁷. Em Framingham, mulheres com doença coronária apresentaram mais frequentemente personalidade tipo A, altos níveis de tensão emocional, hostilidade reprimida e ansiedade, mostrando o valor dos fatores psicossociais no risco cardíaco³¹.

ASPECTOS CLÍNICOS DA DOENÇA CORONÁRIA NA MULHER

É fato conhecido que a mulher está "protegida" contra a doença cardiovascular durante a idade fértil, pelo possível papel dos estrógenos. Em geral, a doença cardiovascular na mulher se manifesta 10 anos mais tarde que no homem, e associa-se à concomitância de múltiplos fatores de risco; por outra, o infarto do miocárdio não costuma ser a primeira manifestação da doença na mulher, e nela ocorre 20 anos mais tarde que no homem².

A história clínica, que constitui a principal fonte de informação para o diagnóstico da doença coronária no homem, pode levar a diagnósticos falso-positivos na mulher; no CASS (Coronary Artery Surgery Study), cerca de 30% das mulheres com angina típica e 64% das com angina atípica não tinham doença coronária; para os homens, essas cifras foram respectivamente de 7% e 34%³². A isquemia miocárdica com coronárias angiograficamente normais, que pode ser a expressão da doença microvascular ou disfunção endotelial, e que é conhecida como sindrome X, ocorre predominantemente nas mulheres.

Essa incidência não desprezível de sintomas que não identificam doença, talvez seja uma das causas de as queixas "cardíacas"das mulheres serem subestimadas pelos médicos.

Os testes não-invasivos para o diagnóstico da doença coronária nas mulheres apresentam problemas; a confiabilidade da resposta a qualquer teste diagnóstico depende da prevalência da doença (risco pré-teste) na população estudada; se a prevalência da doença for baixa, o número de resultados falso-positivos será bem superior ao de verdadeiros-positivos, e o valor preditor do teste será pequeno³³. Desse modo, pela baixa prevalência da doença coronária na mulher, em especial na idade fértil, resultados falso-positivos têm sido descritos em 50 a 67%^34,35. Outras causas para resultados tão desanimadores poderiam ser a baixa capacidade física das mulheres e a consequente duração inadequada do exercício, e as freqüentes alterações eletrocardiográficas de repolarização, devida à maior incidência de prolapso de valva mitral, hipertrofia ventricular, ansiedade e hiperventilação, uso de medicamentos e efeito do estrógeno (alterações eletrocardiográficas semelhantes ao digital)³⁵. Para contornar esses problemas, e baseados em experiência obtida através de estudos cineangiográficos, consideramos o teste de esforço isquêmico em mulheres quando há infradesnivelamento de ST, de morfologia horizontal ou descendente, ³ 2mm ou ponto Y ³ 3mm (medido 80 ms após o ponto J), quando a morfologia do segmento ST for ascendente³⁶.

Os investigadores do ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study) mostraram que o número reduzido de mulheres (14%) envolvidas na análise da isquemia silenciosa foi devido a dois fatores: dificuldade de se demonstrar isquemia nos exames aplicados (Holter e teste de esforço) e a freqüente ocorrência de testes positivos com artérias coronária normais ou com lesões mínimas³⁷.

Os estudos de perfusão com radioisótopos melhoram a sensibilidade e especificidade dos testes de esforço, obtendo-se cifras de 75% e de 91 a 97%, respectivamente^34,35. Entretanto, pelo uso do Talio-201, pode haver erros na interpretação das imagens, pois o tecido mamário não raramente atenua a imagem de perfusão nas regiões ântero-septal e ântero-lateral; dessa forma, um defeito fixo nessas regiões pode, não necessariamente, indicar diminuição do fluxo coronário. A utilização atual do tecnécio 99m sestamibi, que emite mais energia, parece contornar esse problema e tem diminuído o número de interpretações falsas³⁵. Assim como os homens, as mulheres que não conseguem realizar o exercício podem ser submetidas ao estresse farmacológico (administração de dipiridamol) durante o estudo de perfusão.

O estudo da função ventricular e motilidade regional durante o repouso e no exercício ou sob estresse farmacológico é mais uma alternativa diagnóstica para a doença coronária: anormalidades da motilidade regional e não-aumento ou queda da fração de ejeção sob estresse são altamente sugestivos de obstrução coronária. A ventriculografia por radioisótopos, além de ser um método de alto custo, não é a técnica ideal para esse estudo em mulheres pois, diferentemente dos homens, o exercício causa um aumento do volume diastólico final e consequente aumento do débito cardíaco nas mulheres, sem alterar a fração de ejeção³⁴. Por outro lado, o ecocardiograma sob estresse farmacológico (eco-dobutamina ou dipiridamol) avalia acuradamente as alterações da contralidade regional. Embora admita-se uma sensibilidade de 79% e especificidade de 93% para essa técnica, as publicações que enfocam diferenças entre os sexos para o metodo são limitadas³⁵.

O infarto do miocárdio na mulher merece consideração especial; embora raramente seja a primeira manifestação da doença coronária na mulher, nela ocorre em idade mais avançada e associa-se sempre a uma mortalidade duas vezes maior que a do homem³⁸. Os estudos em Framingham demonstraram que a taxa de reinfarto na mulher é 39%, vs. 13% no homem e a ocorrência de infartos silenciosos, 35% vs. 28%, respectivamente; a mortalidade em 30 dias foi de 28% vs. 16%, respectivamente³⁹. Considerando a localização eletrocardiográfica do infarto, Puletti et al. relataram mortalidades hospitalares em mulheres e homens, respectivamente, de 50% e 20% para os infartos anteriores e 28% e 11,5% para os inferiores⁴⁰; considerando as idades dos pacientes, obtiveram, respectivamente para mulheres e homens 38% e 17% para as idades entre 55-77 anos, e 56% vs. 46% para os maiores de 70 anos⁴⁰. No estudo MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size), a mortalidade para mulheres e homens foi respectivamente 13% e 7% na fase intra-hospitar e 27% e 15% para os sobreviventes após quatro anos, levando a mortalidade cumulativas de 36% vs. 21%, respectivamente⁴¹.

A terapêutica trombolítica, que se mostrou benéfica por significativa redução da mortalidade hospitalar e tardia, não modificou essas diferenças; os resultados do GISSI-I (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico) mostraram mortalidades para mulheres e homens, respectivamente, de 18,5% e 8,8% em 21 dias e 28,3% e 14,5% após 1 ano⁴². Da mesma forma, o ASSET (Anglo Scandinavian Study of Early Thrombolysis)⁴³, ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)⁴⁴ e o International Study Group⁴⁵ relataram que a redução relativa da mortalidade após trombólise foi expressivamente menor nas mulheres em relação aos homens. No estudo TIMI-fase II (Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase II Trial), as mortalidades em seis semanas em mulheres e homens foram, respectivamente, 9% e 4% e a ocorrência de morte ou reinfarto, 15,9% e 9,5%⁴⁶; para os investigadores do TIMI, as causas principais dessas diferenças foram a idade avançada e a prevalência de diabetes nas mulheres. É relatado que, no momento do infarto, e em relação aos homens, as mulheres são mais velhas, têm maior número de fatores de risco coronário (hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia) e outras condições morbidas associadas e ainda desenvolvem mais insuficiência cardíaca após infarto^47,48. Tudo isso deve contribuir para a evolução mais desfavorável do infarto no sexo feminino; entretanto, com o passar do tempo, quando os ajustes para diferenças de idade e fatores de risco são realizados, as mulheres têm probabilidade de sobrevida igual ou maior que a dos homens⁴⁸.

PROCEDIMENTOS DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA NA MULHER

Angioplastia

Os procedimentos de revascularização miocárdica-angioplastia e cirurgia-têm-se mostrado igualmente eficazes em ambos os sexos, quanto ao aumento da sobrevida a longo prazo. Entretanto, as mulheres apresentam morbidade e mortalidade significativamente maiores que os homens durante os procedimentos.

O registro do National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) permitiu analisar os resultados das angioplastias realizadas em 1985/1986 em 2.136 pacientes, 546 dos quais eram mulheres⁴⁹. Esses doentes foram originários de 16 centros médicos e reavaliados após um período de quatro anos. A análise dos dados revelou que as mulheres eram, em média, 4,5 anos mais velhas que os homens (em média 61 anos vs. 56 anos, respectivamente), apresentavam significativamente mais fatores de risco (insuficiência cardíaca, diabetes, dislipidemias, hipertensão arterial, doenças associadas) e a angina era mais severa. O sucesso inicial do tratamento foi equiparável em ambos os sexos, porém as complicações iniciais foram significativamente maiores nas mulheres (29% vs. 20% nos homens); a mortalidade hospitalar foi de 2,6% para as mulheres e 0,3% para os homens e, considerando as mulheres com mais de 65 anos, a mortalidade hospitalar foi de 5,6%. A sobrevida em quatro anos, entretanto, para as mulheres que tiveram alta hospitalar foi semelhante a dos homens.

Esses resultados levaram alguns autores a recomendar maior cautela na indicação da angioplastia em mulheres idosas⁵⁰. As causas da maior morbi-mortalidade em mulheres ainda não estão definidas; nos relatos habituais, elas não apresentam pior função sistólica que os homens, mas com maior frequência têm hipertensão arterial e hipertrofia; essas duas situações se correlacionam com a mortalidade⁵¹, o que pode fazer supor que pacientes com hipertrofia ventricular esquerda tolerem menos o estresse da oclusão abrupta do vaso: as mulheres, com menor volume intravascular, não teriam mecanismos imediatos para a compensação da hipovolemia, principalmente nos corações hipertróficos, dependentes de pré-carga⁵⁰. Os resultados do TIMI II⁵² mostraram que a dissecção arterial durante a angioplastia foi mais freqüente em mulheres (17,2%) que nos homens (10%); a anatomia coronária menos favorável nas mulheres (lesões tubulares ou difusas com mais freqüência) poderia explicar, em parte, esses resultados⁵⁰.

No registro do NHLBI, 50% das mortes em mulheres maiores de 65 anos ocorreram na ausência de infarto do miocárdio ou cirurgia de emergência⁴⁹; a associação de outras condições morbidas, duas vezes mais frequentes nas mulheres poderia explicar a maior mortalidade. Entretanto se assim fosse, o excesso de mortalidade deveria ter se verificado também durante o período de seguimento, o que não ocorreu.

Na experiência da Emory University⁵³ com 2.845 mulheres e 7.940 homens, as mulheres apresentaram maior mortalidade hospitalar que os homens (0,7% vs. 0,1%, respectivamente), menor sobrevida em cinco anos (92% vs. 95%, respectivamente), mas eram também mais velhas e apresentavam mais frequentemente hipertensão arterial, diabetes, angina graus III a IV e insuficiência cardíaca; a sobrevidade tardia não se relacionou ao sexo, mas às condições morbidas associadas e idade avançada. Recentemente, Welty et al.⁵⁴ relataram os resultados da angioplastia coronária em 505 pacientes pós-infarto (164 mulheres e 341 homens) seguidos em média por 34 meses. Nessa casuística, as mulheres eram mais velhas que os homens mas os demais fatores de risco foram semelhantes em ambos os sexos; elas tiveram igual sucesso no procedimento, mortalidades inicial e tardia semelhantes e também taxas equiparáveis de reinfarto e necessidade de nova revascularização.

Os resultados do PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction)⁵⁵, publicados em 1995, mostraram que as mulheres submetidas ao tratamento trombolítico com tPA tiveram mortalidade (14%) e incidência de hemorragia craniana (5,3%) significativamente maiores que os homens (3,5% e 0,7%, respectivamente); por outra, as mulheres submetidas à angioplastia primária tiveram mortalidade hospitalar semelhante a dos homens (4,0% vs. 2,1% p=0,46), apesar de serem mais velhas e apresentarem mais fatores de risco.

Esses trabalhos mostram que, apesar da maior probabilidade de complicações periprocedimento, a angioplastia não deve ser negada "a priori" para as mulheres, embora seja preciso pesar criteriosamente os riscos, em especial em se tratando de mulheres idosas e ou diabéticas, pois em presença de diabetes a cirurgia tem mostrado melhor resultado que a angioplastia⁵⁶.

CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA

A mortalidade hospitalar após a cirurgia de revascularização miocárdica é o dobro nas mulheres em relação aos homens³⁸. Essa verificação já havia sido enfatizada na metade da década de 80 e atribuída à vários fatores: as mulheres são menores e apresentam menor calibre de artérias coronárias, em geral são bem mais idosas que os homens quando referidas para a cirurgia e frequentemente apresentam maior incidência de fatores de risco: hipertensão arterial, diabetes e insuficiência cardíaca^57-60.

Na experiência de Tyras et al.⁵⁷, em 1.541 pacientes (241 mulheres), a mortalidade operatória nas mulheres foi de 3,7% vs. 2,4% nos homens; em relação aos homens, as mulheres eram mais velhas, receberam menos enxertos, tinham melhor função ventricular, mas o calibre das coronárias era menor; a incidência de fatores de risco não era muito diferente entre os dois sexos. Nos primeiros anos, a patência dos enxertos foi significativamente menor nas mulheres, mas no decorrer de cinco anos, a patência foi semelhante; a sobrevida em cinco anos foi maior para os homens: (93% vs. 88% para as mulheres) e, em 10 anos, foi semelhante em ambos os sexos.

Os resultados do CASS mostraram, para 6.258 homens e 1.153 mulheres, mortalidades operatórias respectivamente de 1,9% e 4,5% e os investigadores mostraram que não o sexo, mas o tamanho do corpo e o diâmetro coronário foram os fatores influentes nessa mortalidade⁵⁸.

Na experiência da Cleveland Clinics, a mortalidade foi de 2,9% para as mulheres e 1,3% para os homens⁵⁹. Em 1975, Bolooki et al. haviam mostrado diferenças exuberantes entre os resultados cirúrgicos para mulheres e homens; as taxas de morte imediata e infarto perioperatório foram respectivamente 8% e 20% para as mulheres vs. 2% e 6% para os homens⁶¹.

Na experiência de 15 instituições do CASS, a mortalidade operatória aumentava com a idade, sexo feminino, insuficiência cardíaca presente, doença multiarterial, queda da fração de ejeção e indicação de urgência; para esses autores, a ocorrência dos fatores de risco coronário e de infarto prévio não se relacionou com a mortalidade⁶².

Trabalhos atuais^63,65 ainda relatam mortalidade operatória significativamente maior nas mulheres em relação aos homens; Weintraub et al.⁶³ mostraram mortalidade hospitalar de 3,8% para as mulheres e 1,6% para os homens, levando em conta que as mulheres foram consistentemente mais velhas, tiveram mais diabetes, doença multiarterial ou de tronco de coronária esquerda e necessitaram mais procedimentos de emergência. Para O'Connor et al.⁶⁴, corrigindo os dados para a superfície corpórea, o sexo não seria mais um fator independente de mortalidade; por outro lado, a menor utilização de artérias mamárias na mulher se associaria à evoluções menos favoráveis .

Rahimtoola et al.⁶⁵, recentemente, analisando a sobrevida em 15 a 18 anos após a cirurgia de revascularização miocárdica, concluíram que o sexo não seria um preditor independente de resultado desfavorável; a sobrevida seria mais influenciada pela idade, presença de infarto ou cirurgia de revascularização prévios e de diabetes. A maior mortalidade operatória em mulheres foi relatada naquelas com lesões triarteriais e disfunção ventricular; a sobrevida a longo prazo foi maior nos homens, mas a diferença em relação às mulheres foi pequena, apesar de estatisticamente significante. De qualquer modo, fatores individuais, e não o sexo, seriam os determinantes principais da sobrevida: desse modo, os autores concluíram que os procedimentos de revascularização miocárdica não devem ser negados às mulheres que satisfaçam aos critérios de indicação.

ESTRÓGENOS E DOENÇA CORONÁRIA NA MULHER

O possível papel protetor dos estrógenos em relação à doença coronária na mulher já foi mencionado; as mulheres ficam protegidas na idade fértil, porém se sofrerem ooforectomia, o risco coronário aumenta significativamente⁶⁶. Além disso, recentemente, demonstrou-se a importância dos receptores estrogênicos na parede arterial. Losordo et al.⁶⁷ estudaram a parede arterial coronária, através de métodos imunohistoquímicos, de mulheres que faleceram por causas cardíacas e não-cardíacas; esses autores demonstraram que a presença de receptores estrogênicos na parede arterial coronária em mulheres pré-menopausa, associou-se à ausência de aterosclerose; em contrapartida, as mulheres em idade fértil, com ausência desses receptores, tiveram maior ocorrência de doença coronária.

Os estrógenos modificam o metabolismo hepático das lipoproteinas, aumentando o catabolismo das LDL e a produção de HDL (em particular de HDL-2) e apo A1; por outro lado, há um aumento moderado dos níveis de triglicérides^68,69. A adição de progesterona tende a atenuar os benefícios dos estrógenos no perfil lipidico, mas não se verifica um real prejuízo nessa associação; ao contrário, ela normaliza os níveis de fibrinogênio (que aumentam na pós-menopausa), Lpa e fator VII⁶⁸. Entretanto, as alterações favoráveis no perfil lipídico respondem por apenas 30% dos efeitos favoráveis e outros mecanismos têm sido aventados.

Estudos experimentais demonstraram que os estrógenos diminuem a captação de LDL pela parede arterial, possuem atividade antioxidante e vasodilatadora, por aumento da produção local de prostaciclina e da sintese de óxido nítrico (NO), pelo estímulo da enzima NO-sintase⁶⁹. Os estrógenos possuem propriedades antagonistas de cálcio e, consequentemente, vaso-relaxantes, agindo nos canais de cálcio de-pendentes de receptor e dependentes de potencial⁷⁰.

Em mulheres pós-menopausa, Gilligan et al.⁷¹ demonstraram a restauração da função endotelial (através da resposta vasodialtadora à acetilcolina) dos vasos coronários após administração intracoronária de 17b-estradiol. Entretanto, a administração crônica de estrógenos levou a resultados controversos e os autores não conseguiram resposta vasodilatadora à acetilcolina em artéria periférica, após adiministração de estrógenos por via transdérmica⁷²; Por outro lado, Herrington et al.⁷³ demonstraram em mulheres pós-menopausa com doença coronária e sob uso de estrógenos, melhor resposta vasodilatadora à acetilcolina, quando comparadas às mulheres sem reposição hormonal.

Outras ações dos estrógenos incluem a redução da proliferação de células musculares lisas induzida pela LDL; inibição das moléculas de adesão na célula endotelial e consequente diminuição da adesão e agregação de leucócitos e plaquetas; diminuição da produção de colágeno e elastina; inibição da proliferação neointimal associada à lesões mecânicas ou induzidas pelo estresse⁶⁹.

Finalmente, existem indícios que os estrógenos podem melhorar (e não piorar) a tolerância à glicose, pelo aumento da ligação da insulina a seus receptores; habitualmente não desencadeiam a hipertensão arterial; não se acompanham de aumento do peso corporéo e são benéficos porque impedem o acúmulo de gordura abdominal, comum na menopausa. Relata-se também que melhoram o desempenho físico⁶⁹.

Por todos esses motivos, hoje discute-se amplamente a indicação da reposição hormonal pós-menopausa, lembrando que os riscos dessa terapêutica residem no aumento da incidência do câncer de endométrio e do câncer de mama .

REPOSIÇÃO HORMONAL E DOENÇA CORONÁRIA NA MULHER

A influência da reposição hormonal na ocorrência da doença coronária na mulher após a menopausa sido objeto de várias investigações. Dentre vários estudos prospectivos existentes na literatura, apenas o estudo de Framingham demonstrou aumento do risco coronário pelo uso de estrógeno; mesmo assim, não houve correlação com a ocorrência de infarto ou morte cardíaca, mas apenas aumento na incidência de angina⁷⁴. Posteriormente, uma nova análise dos dados, levando em conta vários outros fatores (por exemplo, o HDL) não confirmou os resultados iniciais¹⁹. De um modo geral, os estudos prospectivos que analisaram o efeito da reposição hormonal no risco de infarto e doença coronária, demonstraram expressiva redução de eventos coronários na mulher pelo uso de estrógenos⁶⁸.

Recentemente, Manolio et al.⁷⁵, estudando 2.955 mulheres com idade superior a 65 anos, demonstraram que a reposição hormonal, mesmo na oitava década da vida, se associou a perfil de risco cardiovascular mais favorável: níveis plasmáticos menores de LDL, fibrinogênio, glicose em jejum, insulina e níveis plasmáticos mais elevados de HDL.

Da mesma forma, o estudo PEPI (Postmenopausal Oestrogen and Progesterone Intervention) demonstrou que os vários esquemas de reposição hormonal (estrógeno isolado, estrógeno e medroxiprogesterona, estrógeno e progesterona micronizada) associaram-se ao aumento de HDL, diminuição de LDL, não-aumento de fibrinogênio e não-alteração da pressão arterial e dos níveis de insulina plasmática⁷⁶.

Sullivan et al.⁷⁷ relataram em 1.178 mulheres pós-menopausa e com doença coronária severa, sobrevida em dez anos, significativamente maior nas que usavam estrógenos (97%) em relação àquelas que não usavam (60%).

O estudo HERS (Heart and Oestrogen/Progestin Replacement) feito para avaliar em grande escala o efeito protetor da reposição hormonal nas mulheres com doença coronária documentada, não mostrou redução de eventos cardíacos^77a.

Recentemente, uma exaustiva pesquisa analisando todos os trabalhos publicados no idioma inglês desde 1970, sobre reposição hormonal, indicou que a expectativa de vida de uma mulher de 50 anos com doença coronária ficaria aumentada em 2,1 anos com o uso de estrógeno isolado, mas poderia aumentar em apenas 0,9 anos com a adição de progesterona. Para a mulher com fatores de risco coronário, mas sem a doença, os aumentos seriam de 1,5 e 0,6 anos, respectivamente⁷⁸. Dado o aumento de risco para o câncer de endométrio e para o câncer de mama pela reposição hormonal a história prévia e familiar de cada mulher deve ser individualmente considerada.Baseados nessa pesquisa, membros do American College of Physicians redigiram algumas diretrizes para o aconselhamento da reposição hormonal nas mulheres após a menopausa⁷⁹.

Entretanto, até o presente momento, o verdadeiro impacto da reposição hormonal no risco coronário não está definitivamente esclarecido.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Jun 2000
• Data do Fascículo
  Mar 1999