A ação coletiva e a cooperação no Sistema Único de Saúde

Silva, João Felipe Marques da; Andrade, Silvia Karla Azevedo Vieira; Carvalho, Brígida Gimenez; Domingos, Carolina Milena

doi:10.1590/S0103-73312020300329

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Sumário

TEMA LIVRE • Physis 30 (03) • 2020 • https://doi.org/10.1590/S0103-73312020300329 copiar

A ação coletiva e a cooperação no Sistema Único de Saúde

Collective action and cooperation in the Unified Health System

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Embora o princípio de regionalização dos serviços de saúde conste em documentos oficiais e norteie a organização atual do Sistema Único de Saúde, esse processo depende em certa medida da ação coletiva e da cooperação entre os entes federados. Consideram-se a ação coletiva e a cooperação como elementos de políticas federativas e como comportamento social. Nesta perspectiva, buscou-se analisar como a ação coletiva e a cooperação são abordadas nos documentos oficiais de regulamentação e organização das políticas de saúde que tratam da regionalização. Trata-se de uma análise documental de 16 normas oficiais, publicadas entre 1988 e 2018, e discussão do tema, apoiado sobretudo nos referenciais de coletividade e institucionalidade política. Para a análise dos documentos oficiais, utilizou-se a técnica de análise do conteúdo. Os resultados apontam que a ação coletiva e a cooperação são abordadas em documentos oficiais, especialmente pelos vocábulos “solidariedade” e “cogestão”, e que as políticas de regionalização possuem caráter altamente normativo. Sua implementação dependerá de mecanismos de coordenação, coerção e recompensa, além de aspectos relacionados à gestão dos serviços, como equilíbrio entre os interesses coletivos e individuais, e a construção de identidades sociais entre gestores com vistas à cogestão.

Palavras-chave:
planejamento regional de saúde; ação coletiva; cooperação; descentralização, políticas públicas

N	Instrumento	Conteúdo da Política	Aspectos relacionados à ação coletiva/cooperação
01	Constituição Federal	Constituição da República Federativa do Brasil de 1988	Descreve que a organização político-administrativa do Brasil compreende a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios, todos autônomos. Determina que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada constituindo um sistema único, e que União e estados devem prestar cooperação técnica e financeira aos municípios para a implementação do SUS.
02	Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990	Lei Orgânica da Saúde	Considera a regionalização como princípio e eixo orientador do SUS. O termo “cooperação” designa relação técnica de colaboração entre as instituições de ensino e os serviços de saúde, e também a atuação da União com os demais entes federados. Orienta a coordenação federativa entre os entes (com ações complementares e supletivas), obedecendo à hierarquização e níveis de complexidade do sistema (CF 1988, inciso VII). Destaca o apoio técnico e financeiro da União aos demais entes federados.
03	Portaria GM/MS nº 234, de 7 de fevereiro de 1992	Norma Operacional Básica 01/92	Enfatiza a municipalização dos serviços de saúde (com estímulos financeiros), a hierarquização e a direção única em cada esfera de governo. Determina que estados e União possam executar serviços de maneira supletiva, quando o ente hierárquico não o executa. Estimula a cogestão e cooperação técnica entre entes de maior capacidade gestora. Determina ao ente estadual a responsabilidade pela coordenação de serviços ambulatoriais nos municípios.
04	Portaria GM/MS nº 545, de 20 de maio de 1993	Norma Operacional Básica 01/93	Estimula a relação interfederativa e a cooperação. Entende o processo de regionalização como articulação e mobilização municipal. Cria as comissões intergestores tripartite (CIT) e bipartite (CIB), além de reforçar o papel dos conselhos enquanto espaço de negociação política. Amplia os incentivos à descentralização dos serviços com condições de gestão, para Estados (Fator de Apoio aos Estados - FAE) e municípios (Fator de Apoio aos Municípios - FAM).
05	Portaria GM/MS nº 2.203, de 3 de novembro de 1996	Norma Operacional Básica 01/96	Sua principal finalidade é consolidar a função e coordenação gestora municipal. Define responsabilidades entre os entes federados, destacando a “cooperação” técnica e financeira do ente estadual e federal. Apresenta preocupação com a formação atomizada e desordenada entre os entes municipais e reforça o ente estadual como o responsável à harmonização, integração e modernização dos sistemas municipais com equidade (admitindo o princípio da discriminação positiva, para o exercício do papel redistributivo). Induz a conformação de um novo modelo de gestão, com ênfase à direção única, e na construção de redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços.
06	Portaria GM/MS nº 95, de 26 de janeiro de 2001	Norma Operacional da Assistência à Saúde 2001	Considera os avanços e experiências exitosas produzidas com os consórcios intermunicipais de saúde, bem como, evidencia os obstáculos e problemas decorrentes do amadurecimento do processo de descentralização. Critica a autonomia dos entes e a ausência de vínculos hierárquicos do federalismo brasileiro. Aponta que a regionalização pode superar os problemas enfrentados, e destaca a necessidade de definição de território, planejamento, e capacidade técnica administrativa. Institui o PDR (Plano Diretor de Regionalização), com ele o conceito de Região de Saúde e microrregiões, e ainda a PPI (Programação Pactuada Integrada). Preza pela solidariedade do município sob gestão plena do sistema aos demais municípios. Busca pela regionalização com o apoio dos Estados aos municípios, para referências de MAC (média e alta complexidade) e à construção da PPI.
07	Portaria GM/MS nº 373, de 27 de fevereiro de 2002	Norma Operacional da Assistência à Saúde 2002	Reforça as ações propostas pela NOAS 01/2001. Observa-se que as ações têm caráter normativo, com ausência de medidas que estimulem a cooperação. Aborda que as ações de MAC devem ser organizadas de forma solidária entre os entes Federal e estadual aos municípios. Institui para municípios sob gestão plena do sistema o “Termo de Compromisso para a Garantia de Acesso”, visando garantia do atendimento à população referenciada residente nos municípios de uma mesma região.
08	Portaria GM/MS nº 399, de 22 de fevereiro de 2006	Pacto pela Saúde	Amplia a concepção de regionalização e reforça os instrumentos de planejamento regional: PDR (Plano de Desenvolvimento Regional), PPI e PDI (Plano Diretor de Investimento). Menciona que as regiões de saúde devem favorecer a ação cooperativa e solidária entre os gestores, e fortalecer o controle social. Para a construção de redes deve haver pactuação entre os atores envolvidos. Institui o Colegiado Gestor Regional (CGR) e apoio de câmaras técnicas. Atribui ao ente estadual a coordenação das redes de atenção à saúde. Define que os entes federados devem contribuir para o fortalecimento do processo de regionalização solidária e cooperativa para o alcance da integralidade.
09	Portaria GM/MS nª 699, de 30 de março de 2006	Regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gestão.	Aborda a diretriz da regionalização. Na pactuação os municípios são estimulados a participar do processo de regionalização solidária e cooperativa, participar dos CGR, de projetos prioritários da região descritos no PDR, e executar ações pactuadas descritas na PPI. Na pactuação estadual destaca a coordenação do processo de regionalização pelo ente estadual e reforça a regionalização cooperativa e solidária. Aborda o apoio financeiro, tecnológico e de educação permanente entre os entes, para construção dos Termos de Compromissos de Gestão, e a cooperação entre os entes para referências de MAC. Há indução de parcerias para construção de protocolos clínicos e para assistência à saúde e para a cogestão do processo de regulação.
10	Portaria GM/MS nº 2.362, de 6 de dezembro de 2006	Torna público o termo de compromisso de gestão federal.	Reforça a regionalização solidária e cooperativa como eixo prioritário, a partir da cooperação com recursos humanos, tecnológica e financeira às regiões de saúde, especialmente às mais vulneráveis. A coordenação do processo de regionalização no âmbito nacional. Estimula o apoio financeiro e tecnológico para a educação permanente.
11	Portaria GM/MS nº 2.691, de 19 de outubro de 2007	Regulamenta as condições para transferência de recursos financeiros federais referentes ao incentivo para apoiar as ações de regionalização no SUS.	Considera que os gestores devem promover e apoiar a regionalização, disponibilizando de forma cooperativa recursos humanos, tecnológicos e financeiros necessários. Regulamenta as condições de transferência dos recursos financeiros federais para apoiar a organização e o funcionamento dos CGR.
12	Portaria GM/MS nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010	Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do SUS	Entre as diretrizes, propõe que os CGR sejam espaços permanentes de pactuação, cogestão solidária e participativa, onde deve ser exercida a governança das redes. Afirma que a governança das RAS implica o enfrentamento de questões políticas e estruturais do processo de regionalização (como as relações federativas, relações público-privadas, regulação, padrões de gestão, entre outros). Orienta que a organização do sistema em redes possibilita a construção de vínculos de solidariedade e cooperação.
13	Decreto GM/MS nº 7.508, de 28 de junho de 2011	Regulamenta a Lei nº 8.080/90, para dispor sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências.	Reforçam os conceitos de região, redes de atenção, comissão intergestores, entre outros. Institui o COAP (Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde) para ser elaborado em todas as regiões de saúde do país, e estabelece requisitos para sua organização. Não menciona características para o processo de cooperação no contrato, tão pouco, punição a sua não elaboração.
14	Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012	Regulamenta o § 3o do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde.	Destaca que o processo de planejamento e orçamento será ascendente e deverá partir das necessidades de saúde da população em cada região. Destaca a cooperação técnica e financeira da União, ao apoiar outros entes na implementação de processos de educação da saúde, e na entrega de bens e valores.
15	Resolução CIT nº 23, de 17 de agosto de 2017	Estabelece diretrizes para os processos de regionalização, planejamento regional integrado, elaborado de forma ascendente, e governança das redes de atenção à saúde no âmbito do SUS.	Estabelece diretriz para o processo de regionalização, como medida alternativa a não implantação do COAP nas regiões de saúde. Enfatiza o processo de governança da CIB, o planejamento ascendente e a alocação de recursos de capital e custeio respeitando a regionalização e a organização das RAS pelas três esferas de gestão. Estabelece compromisso dos três entes federados para implantação de modelos de atenção à saúde que atenda às políticas pactuadas e às necessidades de saúde da população brasileira. Além de parâmetros nacionais e regionalizados para orientar o planejamento e a programação das ações e serviços de saúde nas regiões de saúde.
16	Resolução CIT nº 37, de 22 de março de 2018	Dispõe sobre o processo de planejamento regional integrado e a organização de macrorregiões de saúde.	Institui o PRI (Planejamento Regional Integrado), com intuito de compreender necessidades do espaço regional ampliado (ou macrorregião de saúde) para a construção do Plano Regional, o qual será referência ao financiamento das ações e serviços públicos de saúde (ASPS).

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J. F. M. da Silva e B. G. Carvalho delimitaram o recorte da pesquisa e contribuíram na concepção, redação e aprovação da versão final do artigo. S. K. A. V. Andrade participou da redação, revisão e aprovou a versão final do artigo. C. M. Domingos participou na delimitação do recorte da pesquisa e em sua concepção.