National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care: an analysis of the main regulatory changes

Cavalcanti, Pauline; Fernandez, Michelle

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Physis: Revista de Saúde Coletiva

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Sumário

TEMA LIVRE • Physis 30 (03) • 2020 • https://doi.org/10.1590/S0103-73312020300323 copy

National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care: an analysis of the main regulatory changes

Authorship SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Abstract

This article carried out an analysis of the main changes in the normative framework of the National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care, based on official documents from the Ministry of Health released from July 2011 to July 2019. The findings reveal that most changes were not clear, making it difficult to understand the design of the program and to monitor the results of primary care teams. There were changes in the overall design of the program and more intrinsically to the phases or components. The architecture of the phases was modified; the rules for joining the program; how to check self-assessment; the monitoring of indicators due to the implementation of a new information system or due to technical deficiencies in the use of a given indicator; the external evaluation in relation to the rules for requesting and deadlines for receiving the evaluation, the teams' disqualification, and the parameters and method adopted; and certification more radically in the valuation of the components and in the calculation methodology and classification categories of the teams. The program bet on several strategies for qualifying primary care. Although with limitations and incompleteness, perceiving them is an opportunity to seek viable solutions for the refinement of health policy.

Keywords:
public health policy; Primary Health Care; monitoring; health care quality, access, and evaluation; quality improvement

1º ciclo	2º ciclo	3º ciclo
Adesão e Contratualização (novas equipes)	Adesão e Contratualização (novas equipes) Recontratualização (equipes de ciclos anteriores)
Adesão e Contratualização permanente, sem data limite, salvo nos anos de eleições municipais. Outra exceção: no primeiro ano, as adesões seriam de setembro a outubro de 2011, sem novas adesões em 2012, só reabrindo em 2013. Após isso, novas equipes só entrariam uma vez por ano. Se saíssem, o intervalo mínimo para retornar era de seis meses.	Adesão e Contratualização e Recontratualização em períodos e prazos determinados, realizada uma vez por ciclo. Se saíssem, só poderiam retornar no próximo ciclo.
Os municípios podiam incluir todas ou parte das equipes no programa, exceto no primeiro ano de implantação, que se aplicou o limite de 50% de equipes para Adesão e Contratualização. Isso implicou no Ranking para a priorização das adesões.	Não houve limite e Ranking à participação.	Para novas equipes, o gestor municipal fez um Ranking, considerando a prioridade para participar do programa, mas, sem garantia da adesão, dependendo de disponibilidade orçamentária.
A homologação considerou o Ranking das equipes e o percentual de vagas excedentes para distribuição proporcional para os municípios com equipe em espera.	A homologação considerou a adesão formal do gestor.	Para novas equipes, a homologação considerou o Ranking e priorizou equipes do Programa Mais Médicos.
	Para o NASF considerou-se como critério a participação do número mínimo de EAB, por modalidade.
Gestores e equipes acessavam o sistema para a Adesão e Contratualização. O “responsável pela gestão” acessava o sistema, realizava o seu cadastro e, depois, o “responsável da equipe” acessava o sistema, realizava cadastro e indicava a adesão da equipe. Ao final, o gestor fez um Ranking das equipes, em razão do limite de participação preestabelecido.	Gestores e equipes acessavam o sistema para a Adesão e Contratualização/Recontratualização, em dois momentos. No primeiro, o responsável pela gestão declarou a quantidade de equipes para adesão (até 100%). O segundo destinou-se à adesão formal de, no máximo, a quantidade de equipes declaradas anteriormente. Depois, os procedimentos foram similares ao 1º ciclo. No final, isso mudou, só os gestores a realizavam a adesão.	Apenas gestores acessavam o sistema para a Adesão e Contratualização/Recontratualização, realizada em duas etapas: Etapa 1 - EAB e equipe de saúde bucal (ESB) e a Etapa 2 - NASF. Em ambos os casos, o responsável pela gestão acessava o sistema, realizava cadastro/atualizava e indicava as equipes que iriam participar.
A Contratualização previa o envio pelo sistema do Termo de Compromisso (TC) da equipe e o da gestão municipal, assinados; e do TC e/ou resolução da Comissão Intergestores Bipartite assinado com compromissos do Estado e Município.	A Contratualização previa a assinatura de TC da equipe com a gestão municipal, verificado na Avaliação Externa.
Condições para permanência no programa: adequação às exigências que disciplinam o pagamento do Piso da Atenção Básica Variável (PAB variável); alimentação mensal do Sistema de Informação da AB; não piora em mais de um desvio-padrão por três meses ou mais no escore dos indicadores de saúde; não verificação pelos órgãos de controle e sistema nacional de auditoria de ausência das condições certificadas; e garantia da identificação visual do serviço.	Condições para permanência no programa: adequação às exigências que disciplinam o pagamento do PAB Variável e na portaria nº 548 de 04 de abril de 2013; alimentação do Sistema de Informação nos meses indicados; e aplicação das Regras de Sinalização Externa e Interna da unidade.	Condições para permanência no programa: adequação às exigências que disciplinam o pagamento do PAB Variável e na portaria nº 548 de 04 de abril de 2013; e alimentação do Sistema de Informação.
Podiam participar do programa equipes de AB (eSF ou parametrizada) com ou sem ESB.	Além das já citadas equipes, incluíram-se os NASFs.
Adesão e Contratualização conjunta das EAB e ESB, não sendo possível participar uma sem a outra.	Adesão e Contratualização/Recontratualização das EAB e ESB separada. A EAB poderia participar isoladamente, mas, a ESB só aderia se EAB vinculada participasse.	A Adesão e Contratualização/Recontratualização conjunta das EAB e ESB, não sendo possível participar uma sem a outra.
	O NASF dependia da adesão da EAB.

1º ciclo	2º ciclo	3º ciclo
Desenvolvimento composto pelas estratégias de Autoavaliação, Monitoramento dos indicadores, Educação Permanente e Apoio Institucional.		Eixo Estratégico Transversal de Desenvolvimento composto pelas estratégias dos ciclos anteriores, e pela Cooperação Horizontal.
Autoavaliação realizada por meio do instrumento do MS, o AMAQ, ou de outros instrumentos definidos pela gestão municipal e/ou equipes.
Único AMAQ que servia para gestores e para avaliação conjunta das EAB e ESB.	AMAQ para cada modalidade de equipe. Servia para a Autoavaliação de gestores, EAB, ESB e NASF, separadamente. Foi disponibilizado um sistema próprio do AMAQ para registro da Autoavaliação.
Foram selecionados 47 indicadores do Sistema de Informação da AB (SIAB), subdivididos em seis áreas estratégicas: saúde da mulher, saúde da criança, doenças crônicas, produção geral, doenças transmissíveis, saúde mental, e de saúde bucal para ESB. Eram 23 de monitoramento (20 EAB e 3 ESB), que não contam para a Certificação; e 24 de desempenho (20 de EAB e 4 de ESB), que contam para a Certificação. Os indicadores foram calculados a partir dos dados enviados para a base de dados nacional do SIAB.	O Monitoramento dos Indicadores considerou o SIAB, o eSUS-AB e outros sistemas, devendo, o município informar o sistema utilizado no Módulo Eletrônico do MS. Para as equipes com o SIAB, o processo foi semelhante ao do ciclo anterior. Para equipes com eSUS-AB verificou-se o desempenho alcançado no conjunto dos 8 indicadores para EAB, 4 para ESB e 5 para os NASFs, além da verificação de padrões de implantação do sistema na Avaliação Externa. Os indicadores representavam áreas de saúde da mulher, saúde da criança, doenças crônicas e saúde bucal para as ESB. Os indicadores do NASF serviram para monitoramento, não influenciaram na Certificação. Os dados dos indicadores deveriam ser registrados no Módulo Eletrônico para posterior cálculo.	O Monitoramento dos indicadores considerou o SIAB e o eSUS-AB. Foram definidos 11 indicadores de desempenho (8 para as EAB, 3 para ESB e 5 para os NASFs), subdivididos em quatros grupos: Acesso e Continuidade do cuidado; Coordenação do cuidado; Resolutividade da equipe de atenção básica; e, Abrangência da oferta de serviços. Os indicadores foram calculados a partir da base de dados do sistema de informação. Para as equipes do Programa Mais Médicos, foram utilizados os dados coletados do Sistema de Gerenciamento de Programas (SGP) e do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES).
Monitoramento dos indicadores por seis meses. Mas, ao final, o período foi de três competências.	Monitoramento dos indicadores no período de três competências.

1º ciclo	2º ciclo	3º ciclo
Avaliação Externa realizada por Instituições de Ensino e Pesquisa (IEP) organizadas em consórcios: seis principais (que recebiam recursos do MS) e 41 vinculadas a elas.	Avaliação externa realizada por IEP organizadas em consórcios: oito principais e 38 vinculadas a elas.	Avaliação externa realizada por IEP organizadas em consórcios: nove principais e 37 vinculadas a elas.
Prazo para o município solicitar a Avaliação Externa, via sistema do MS, de dois a seis meses, partir da a homologação da adesão. No ano de implantação do programa, definiu-se a Avaliação Externa para seis meses após a adesão. A partir do 2º ciclo, as equipes seriam avaliadas a cada 18 meses.	Ao contratualizar o PMAQ-AB, o município assume que participará da Avaliação Externa, sem a necessidade de solicitação.
	Em caso de desistência de equipes, o gestor deverá informar no sistema as não irão participar mais da Avaliação Externa. Não aconteceu, foi visto na Avaliação Externa.	-
Solicitação da Avaliação Externa condicionada aos critérios de permanência no programa e de informação aos colegiados de gestão local, e à alimentação no sistema do MS de informações sobre as práticas das equipes com maior grau de subjetividade e variabilidade, a serem verificadas na Avaliação Externa.	-	-
O não cumprimento das condições para a permanência e não solicitação da Avaliação descredenciaria os municípios, deixando de receber os recursos do programa e ficando impedidos de aderir por dois anos.	O não cumprimento das condições para a permanência resulta em desclassificação da equipe, assim, o município deixa de receber os incentivos financeiros.
Utilizou instrumento próprio para a avaliação das EAB composto por: Módulo I (Observação na Unidade de Saúde); Módulo II (Entrevista com Profissional e Verificação de Documentos na Unidade de Saúde); e Módulo III (Entrevista na Unidade de Saúde com Usuário).	Utilizou instrumento próprio para cada modalidade de equipe. O instrumento da EAB com a mesma estrutura do 1º ciclo. O instrumento da ESB composto pelo Módulo V (Observação na UBS), Módulo VI (Entrevista com o profissional e verificação de documentos na UBS). O instrumento do NASF composto pelo Módulo IV (Entrevista com o profissional e verificação de documentos na UBS).
O instrumento contempla aspectos relacionados com as políticas e programas da PNAB. A cada ciclo do programa, os instrumentos seriam revisados, e novos “Padrões de Qualidade” foram definidos.
-	Foram definidos diferentes tipos de Padrões para os instrumentos: geral, essencial, estratégico ou obrigatório, com conceitos e objetivos diferentes.
Módulo IV (online) disponibilizado pelo MS para ser preenchido pelos gestores e equipes com informações complementares às coletadas na Avaliação Externa.	Módulo IV renomeado para Modulo Eletrônico com objetivo de obter informações complementares às da Avaliação Externa e sobre os indicadores.	Modulo Eletrônico disponibilizado para obter informações complementares às coletadas na Avaliação Externa.

1º ciclo	2º ciclo	3º ciclo
Composição do desempenho final das equipes no PMAQ-AB: Realização de Autoavaliação (10%); Verificação do desempenho nos indicadores de saúde (20%); Verificação de evidências para os padrões de qualidade da Avaliação Externa (70%).	A Composição do desempenho final das equipes EAB e ESB utilizando o SIAB foi similar ao ciclo anterior. Para as equipes com o e-SUS a verificação do desempenho nos indicadores foi composta por: - 10% do Monitoramento dos Indicadores e 10% do monitoramento de padrões de implantação do e-SUS na Avaliação externa. Composição do desempenho final dos NASF: Implementação de processos autoavaliativos (10%); Avaliação do sistema de informação utilizado (10%); Avaliação Externa (80%).	Composição do desempenho final das equipes: Implementação de processos autoavaliativos (10%); Avaliação dos indicadores contratualizados (30%); Avaliação Externa (60%).
Metodologia para cálculo do desempenho com base nos Estratos, com o intuito de assegurar maior equidade na comparação das equipes no processo de Certificação. Os municípios foram distribuídos em Estratos considerando aspectos sociais, econômicos e demográficos.		Metodologia para cálculo do desempenho baseada em faixas de pontuação somadas aos critérios de cumprimento dos “Padrões de qualidade”.
O desempenho de cada equipe foi comparado com o das as demais. Propôs no 2º ciclo agregar a comparação da evolução da própria equipe.	85% desempenho de cada equipe foi comparado com o das demais, e 15% foi comparado ao seu desenvolvimento entre uma Certificação e outra.	As pontuações alcançadas por cada equipe a classificou em uma das faixas de pontuação.
Categorias de desempenho: Insatisfatório; Regular; Bom; e Ótimo. No mesmo ciclo as categorias foram modificadas para: Insatisfatório; Mediano ou acima da média; Acima da média; e Muito acima da média. Também houve equipes desclassificadas.	A classificação dos desempenhos baseou-se a distribuição da Curva de Gauss: 50% das equipes com os menores desempenhos classificadas como: Mediano ou abaixo da média; 34% das equipes com desempenho intermediário classificadas como Muito acima da média; 16% das equipes com os maiores desempenhos classificadas como Muito acima da média. Também houve equipes desclassificadas.	Categorias de desempenho: Desclassificada; Insatisfatória; Ruim; Regular; Bom; Muito bom; e Ótimo.

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