Paciência com a ciência

Cury, Edson Khodor

doi:10.1590/S0021-75572001000400004

EDITORIAIS

Paciência com a ciência

Be patient with science

Edson Khodor Cury

Professor Adjunto da UNIFESP/EPM, São Paulo

Lembro-me bem quando, há exatos 22 anos, em uma de suas magníficas aulas ao 4º ano médico da Escola Paulista de Medicina, o Prof. Dr. José Pinus nos apresentou uma doença fascinante: a Estenose Hipertrófica do Piloro (EHP). Ensinava-nos o mestre que se tratava de uma afecção cuja fisiopatologia podia ser facilmente compreendida e que seu tratamento cirúrgico era simples, eficiente e consagrado desde 1907 ¹. De fato, qual a dificuldade em se compreender que a hipertrofia progressiva da musculatura do piloro gastroduodenal resultaria em mau esvaziamento gástrico, traduzido clinicamente por vômitos não biliosos e progressivos? E o tratamento cirúrgico então, de fácil execução técnica, pouco agressivo, que consistia simplesmente na secção do músculo pilórico hipertrofiado. O que me inquietou na época foi a referência de que, apesar de esta patologia ter sido primeiramente descrita por Hirschsprung em 1887, sua etiologia permanecia incerta.

Alguns anos após, tornei-me um cirurgião pediatra e tive oportunidade de tratar com êxito vários casos de EHP. Passei então a acompanhar de perto o esforço da ciência na tentativa de elucidar a etiologia desta curiosa afecção.

Uma das primeiras tentativas para explicar a doença foi o reconhecimento de sua maior incidência familiar, sem que se identificasse, entretanto, sua associação com fatores genéticos.

A hipergastrinemia no recém-nascido foi apontada por alguns pesquisadores como fator causal, embora sua participação na doença parecia muito mais conseqüência da obstrução pilórica do que a causa em si ^2,3.

A partir da década de 50 descreveram-se alterações morfológicas da inervação intrínseca e de células ganglionares do piloro tais como imaturidade, degeneração ou ainda distribuição anormal ^4-6. Estudos imunoistoquímicos posteriores revelaram não haver imaturidade, tampouco degeneração das células ganglionares. Por outro lado, a mesma imunoistoquímica identificava diminuição no número de células gliais mioentéricas (células de sustentação do sistema nervoso) ⁷. Esse fenômeno provocaria um retardo na estimulação elétrica, podendo ser causa da hipertrofia pilórica.

Já na década de 80 o avanço tecnológico possibilitou o reconhecimento dos peptídeos gastrintestinais. Parecia que a etiologia da EHP estava finalmente solucionada quando, em 1986, pesquisadores demonstraram a diminuição das fibras neurais específicas para o peptídeo vaso-ativo intestinal (VIP). Como o VIP está envolvido no relaxamento da musculatura lisa do trato gastrintestinal, esses achados nos colocavam, aparentemente, muito próximos da descoberta final.

Uma década após, vários trabalhos mostraram a ação sinérgica do óxido nítrico (ON) com o VIP. O óxido nítrico aparecia como um potente neurotransmissor não colinérgico, não adrenérgico envolvido na inervação inibitória da musculatura lisa do trato gastrintestinal ^8,9. Sua responsabilidade na gênese da EHP passou, então, a ser cada vez mais fundamentada por experimentos científicos. Através do bloqueio da síntese do ON, os pesquisadores observaram, entre outras alterações, a hipertrofia da camada muscular do piloro ¹⁰.

Na verdade, perto de 2.000 publicações de estudos experimentais, auxiliados pela engenharia genética, têm demonstrado a participação do óxido nítrico em diversos fenômenos da fisiologia humana. O Brasil, é claro, não poderia ficar à margem dessas descobertas. Neste número do Jornal de Pediatria somos brindados com um estudo experimental, de altíssimo nível científico, conduzido pelo Prof. Irnak Barbosa e colaboradores. Trata-se de tema atual e palpitante, de metodologia relativamente simples, mas que nos revela com clareza as conseqüências do bloqueio da síntese do ON sobre o trato disgestório, notadamente sobre o piloro gastroduodenal. É curioso notar que o bloqueio da síntese do ON na gestação de ratos causou também desnutrição intra-útero, fenômeno que não é uniformemente encontrado em crianças com EHP. Conforme nos ensinam os autores, se o bloqueio da síntese do ON não for o único responsável pela hipertrofia pilórica, é provavelmente o elemento central deste processo.

Hoje, 114 anos após sua identificação como entidade clínica, explica-se aos alunos do 4º ano médico que a etiologia da EHP continua desconhecida e que provavelmente seja multifatorial. Porém, graças aos avanços da biologia molecular estamos, sem dúvida, cada vez mais próximos de descobrir o que causa a hipertrofia da musculatura pilórica exclusivamente no período neonatal.

O histórico da EHP presta-se para mostrar-lhes que apenas com tenacidade e paciência a ciência consegue explicar os fenômenos mais incríveis que observamos na prática clínica diária.

1. Dufour H; Fredet P. La stenose hypertrophique du pylore chez le nourrison et son traitement chirurgical. Revue de Chirurgie 1908; 37:208.
2. Spitz L, Zail SS. Serum gastrin levels in congenital hypertrophic stenosis. J Pediatr Surg 1976; 11:33.
3. Janik JS, et al. The role of gastrin in congenital hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg 1978; 13:151.
4. Belding HH, Kernohan JW. A morphologic study of the myenteric plexus and musculature of the pylorus. Surg Gynecol Obstet 1953; 97:322.
5. Friensen SR, Boley J, Miller DR. The myenteric plexus of the pylorus: its early normal development and its changes in hypertrophic pyloric stenosis. Surgery 1956; 39:21.
6. Spitz L, Kaufmann JCE. The neuropathological changes in congenital hypertrophic pyloric stenosis. South African J Surg 1975; 13:239.
7. Kobayashi H, O´Brian DS, Puri P. Selective reduction in intramuscular nerve supporting cells in infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg 1994; 29:651.
8. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 228:373.
9. Ignarro LJ, et al. Activation of purified soluble guanylate cyclase by endothelium derived relaxing factor from intrapulmonary bradykinin and arachidonic acid. J Pharmacol Exp Ther 1986; 237:893.
10. Voelker CA, et al. Perinatal nitric oxide synthase inhibition retards neonatal growth by inducing hypertrophic pyloric stenosis in rats. Pediatric Research 1995; 38:768.

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
27 Ago 2008
Data do Fascículo
Ago 2001

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

[1] 1. Dufour H; Fredet P. La stenose hypertrophique du pylore chez le nourrison et son traitement chirurgical. Revue de Chirurgie 1908; 37:208.

[2] 2. Spitz L, Zail SS. Serum gastrin levels in congenital hypertrophic stenosis. J Pediatr Surg 1976; 11:33.

[3] 3. Janik JS, et al. The role of gastrin in congenital hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg 1978; 13:151.

[4] 4. Belding HH, Kernohan JW. A morphologic study of the myenteric plexus and musculature of the pylorus. Surg Gynecol Obstet 1953; 97:322.

[5] 5. Friensen SR, Boley J, Miller DR. The myenteric plexus of the pylorus: its early normal development and its changes in hypertrophic pyloric stenosis. Surgery 1956; 39:21.

[6] 6. Spitz L, Kaufmann JCE. The neuropathological changes in congenital hypertrophic pyloric stenosis. South African J Surg 1975; 13:239.

[7] 7. Kobayashi H, O´Brian DS, Puri P. Selective reduction in intramuscular nerve supporting cells in infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg 1994; 29:651.

[8] 8. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 228:373.

[9] 9. Ignarro LJ, et al. Activation of purified soluble guanylate cyclase by endothelium derived relaxing factor from intrapulmonary bradykinin and arachidonic acid. J Pharmacol Exp Ther 1986; 237:893.

[10] 10. Voelker CA, et al. Perinatal nitric oxide synthase inhibition retards neonatal growth by inducing hypertrophic pyloric stenosis in rats. Pediatric Research 1995; 38:768.