Avaliação clínica e neuropsicológica da atenção e comorbidade com TDAH nas epilepsias da infância: uma revisão sistemática

Clinical and neuropsychological evaluation of attention in children and adolescents with epilepsy: a systematic review

REVIEW ARTICLE

Avaliação clínica e neuropsicológica da atenção e comorbidade com tdah nas epilepsias da infância: uma revisão sistemática

Clinical and neuropsychological evaluation of attention in children and adolescents with epilepsy: a systematic review

Célia Regina Carvalho Machado da Costa^I; Heber de Souza Maia Filho^II; Marleide da Mota Gomes^III

^IAluna de estágio probatório da Pós-Graduação do Programa de Psiquiatria e Saúde Mental do Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro

^IIProfessor Adjunto da Universidade Federal Fluminense

^IIIProfessora Associada da Faculdade de Medicina e do Instituto de Neurologia Deolindo Couto, Universidade Federal do Rio de Janeiro

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: As comorbidades psiquiátricas em epilepsia, tais como o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), podem comprometer o desempenho acadêmico e o funcionamento social, ocasionando sofrimento psíquico adicional e reduzindo a qualidade de vida dos pacientes, independente do controle adequado das crises.

OBJETIVO: Abordar aspectos epidemiológicos e diagnósticos do TDAH e problemas de atenção em crianças e adolescentes com epilepsia, revisando a literatura sobre o tema.

METODOLOGIA: Revisão sistemática a partir de artigos obtidos do banco bibliográfico MEDLINE e LILACS.

RESULTADOS: Estudos demonstram a relevância epidemiológica de TDAH em crianças e adolescentes com epilepsia, sendo sua prevalência maior do que na população normal. O problema de atenção ocorre mais frequentemente na epilepsia, independente da presença de TDAH. Há falta de uniformidade nas amostras estudadas, dificultando avaliar a natureza do déficit atentivo, dada a multicausalidade do mesmo nas epilepsias e a real prevalência do TDAH.

CONCLUSÃO: Há necessidade de maior atenção ao diagnóstico de TDAH nas crianças com epilepsia para a abordagem clínica adequada.

Unitermos: Epilepsia, TDAH, neuropsicologia, crianças, adolescentes.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Psychiatric comorbidities in epilepsy, such as Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) may compromise one child academic achievement and social functioning, increasing psychic suffering and reducing quality of life, in spite of adequate seizure control.

OBJECTIVE: To analyze epidemiological and diagnostic aspects of ADHD and attention problems in children and adolescents with epilepsy (literature review).

METHODOLOGY: Systematic literature review (MEDLINE and LILACS).

RESULTS: Studies demonstrate the epidemiological relevance of ADHD in the pediatric epilepsy population as it's more prevalent than among normal children and adolescents. Attention problems can occur in spite of an ADHD diagnosis. There is no homogeneity among the studied samples, what turns difficult the evaluation of the real nature of the attention deficits in children with epilepsy, which are multicausal, as its real prevalence.

CONCLUSIONS: It's important to pay attention to ADHD diagnosis in children and adolescents with epilepsy.

Key words: Epilepsy, ADHD, neuropsychology, childhood, adolescence.

INTRODUÇÃO

É sabido desde há muito que a epilepsia traz consequências psicossociais que estão muito além das questões relativas aos estigmas e limitações sociais impostas pela doença e seu controle ineficaz. Além destas questões e dos estudos sobre a qualidade de vida, temos um crescente conjunto de literatura acerca dos aspectos cognitivos, neuropsicológicos e neuropsiquiátricos das epilepsias ao longo do ciclo vital. Particularmente no que diz respeito ao campo pediátrico, sabemos que as diversas doenças crônicas, entre elas a epilepsia, trazem prejuízos em várias áreas da vida da criança com epilepsia (CCE), com repercussão no seu comportamento e aprendizado e, futuramente, na sua vida laborativa, podendo gerar transtornos mentais comórbidos.^1,2 Estudos epidemiológicos têm demonstrado aumento de problemas de comportamento de todos os tipos em crianças e adolescentes com epilepsia. Muitas vezes as comorbidades psiquiátricas causam mais danos à qualidade de vida dos pacientes que a epilepsia propriamente dita.³ Desta forma, o alvo do tratamento da epilepsia não deve ser tão somente o controle das crises epilépticas, mas também a abordagem das diversas comorbidades, levando a melhor qualidade de vida e bem estar psíquico, bem como melhoria da capacidade cognitiva.³

Uma das comorbidades a ser considerada em crianças e adolescentes com epilepsia é o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). O TDAH é o transtorno neurocomportamental mais comum da infância, sendo também um dos mais estudados, apresentando-se comórbido a diversos transtornos neurológicos e neuropsiquiátricos, tais como os transtornos do aprendizado (dislexia e discalculia, estes também muito frequentemente associados às epilepsias), transtornos do humor e de ansiedade, transtornos disruptivos, além da epilepsia.⁴ É caracterizado por hiperatividade, desatenção e impulsividade não justificadas pelo nível de desenvolvimento do indivíduo, outros distúrbios do desenvolvimento ou neuropsiquiátricos e que leva a comprometimento da vida de seu portador em diversos níveis em seu dia-a-dia (acadêmico, social, afetivo e familiar). A prevalência tradicionalmente mencionada deste distúrbio é de 3 a 5% das crianças na faixa etária escolar.⁵ Em associação com a epilepsia esta prevalência aumenta muito, podendo variar entre 8% a 77% dependendo do estudo e do critério diagnóstico utilizado⁶. Tais resultados tão díspares são questionáveis, em razão dos aspectos que iremos abaixo desenvolver.

O diagnóstico de TDAH associado à epilepsia é problemático por diversas razões. Primeiro, estamos falando de um construto complexo, de natureza dimensional e determinação genética, mas que sofre influência do ambiente e se expressa de forma diferenciada ao longo do desenvolvimento. A epilepsia por si só também não é uma entidade única, mas síndrome complexa, de múltiplas etiologias. De acordo com tais origens, o momento do ciclo vital em que ela se expresse e o conjunto de limitações que imponha, bem como mudanças na dinâmica familiar de estímulos e relações interpessoais, determinará padrões comportamentais diferenciados ou mesmo modificará a expressão fenotípica da atenção e capacidade de organização da criança. Aqui estamos falando apenas da interação genética/ambiente de dois transtornos desenvolvendo-se em conjunto em um mesmo indivíduo.

Em segundo lugar, a atenção é uma função neuropsicológica multifacetada e intrinsecamente relacionada a outras funções tais como as executivas e à inteligência. Tais funções podem estar comprometidas nas epilepsias por diversas razões que independem do diagnóstico comórbido de TDAH. Por exemplo, a deficiência mental e o autismo, dois transtornos do desenvolvimento onde a epilepsia é mais prevalente apresentam dentre suas diversas características, problemas de comportamento hiperativo, impulsividade e desatenção. Crises epilépticas não controladas ou subclínicas, drogas antiepilépticas (DAE) em nível tóxico ou politerapia e transtornos do sono também são fatores que geram desatenção.¹ O baixo rendimento escolar, associado ou não à presença de transtornos específicos do aprendizado também seria causa de desatenção em CCE.¹

Em último lugar, devemos levar em consideração a superposição de sintomas comportamentais que podem existir entre a epilepsia e o TDAH. Williams et al. analisaram uma escala de sintomas comportamentais associados a crises epilépticas (Seizure Behavior Checklist) e encontraram dentre os 40 itens da mesma, 13 descritores comportamentais que poderiam gerar dúvidas entre sintoma epiléptico e manifestação comportamental outra e que exigiriam um olhar mais cuidadoso do clínico.⁷

A comorbidade TDAH-epilepsia parece ser mais do que uma simples associação de transtornos, podendo ter natureza causal recíproca. Hersdorff et al., em um estudo populacional tipo caso-controle, comparando crianças com crises não provocadas (com ou sem diagnóstico definitivo de epilepsia e controles saudáveis), determinou um risco 2,5 vezes maior de crianças com TDAH desenvolverem epilepsia.⁸ Williams et al., em um estudo transversal, trazem questionamentos neste aspecto.⁹

Todas estas considerações servem para nos alertar sobre a importância do sintoma "déficit de atenção" em CCE e os cuidados redobrados na avaliação clínica e neuropsicológica do mesmo, no que diz respeito à etiologia, o que acarretará abordagens terapêuticas diferenciadas.

Os estudos sobre o assunto atualmente envolvem a genética, a neuroimagem, a epidemiologia, a clínica psiquiátrica, a neuropsicologia e a investigação psicossocial. O presente trabalho busca revisar crítica e sistematicamente a literatura atual sobre epilepsia, TDAH e problemas de atenção em crianças e adolescentes do ponto de vista epidemiológico e diagnóstico.

METODOLOGIA

A revisão sistemática foi feita no banco bibliográfico MEDLINE a partir da busca com os descritores "Attention Deficit Disorder / Hyperactivity" (ou ADHD) AND epilepsy, com os limites: title, idiomas determinados (English, French, Spanish, Portuguese), inclusão de todas as crianças (0-18 years) e últimos dez anos. Foram obtidos 25 artigos e excluídos os primariamente relacionados à terapêutica, eletroencefalografia, genética e outros transtornos relacionados à epilepsia e com disfunção de atenção (lesão cerebral, autismo, etc.). Complementarmente, fizemos também a revisão no sistema LILACS usando os mesmos termos, não sendo recuperados artigos a partir destes. Foram revisados nove estudos que abordavam aspectos clínicos e neuropsicológicos da relação entre epilepsia e TDAH. Para este artigo também incluímos artigos de revisão ou capítulos de livros para contextualizar o tema do ponto de vista epidemiológico, conceitual e diagnóstico.

RESULTADOS

A Tabela 1 sumariza os resultados dos estudos recuperados. Valorizou-se, para fins de comparação e discussão, o objetivo do estudo, o perfil clínico da amostra (tamanho, faixa etária, tipos de epilepsia), os instrumentos (escalas e testes neuropsicológicos) utilizados e as principais conclusões. Percebe-se grande heterogeneidade no que diz respeito à metodologia, tamanho amostral, perfil clínico das epilepsias, objetivos e instrumentos (escalas diagnósticas e testes neuropsicológicos).

Apenas três estudos^13,16,18 trataram da prevalência de TDAH em CCE. Todos analisaram amostras clínicas. Hermann et al. analisaram 75 CCE idiopática de diagnóstico recente, encontrando uma prevalência geral de TDAH de 31% (versus 6% em controles).¹⁸ Sherman et al. Analisaram uma amostra de epilepsia refratária (203 CCE), encontrando uma prevalência de 28,6%¹⁶. Os resultados foram aproximados, em que pese a grande diferença clínica das amostras e o uso de escalas diagnósticas diferentes. Dunn et al. analisaram apenas a prevalência de sintomas de TDAH e não o diagnóstico propriamente, encontrando em uma amostra clínica de 175 CCE 37,7% de sintomas de TDAH.¹³

Cinco estudos^{10,11,12,14,15} trataram da avaliação da atenção em CCE de diversos tipos, utilizando diferentes tipos de controle e instrumentos neuropsicológicos, sem diagnosticar TDAH propriamente. Todos encontraram piores resultados em crianças com epilepsia.

Por fim, o estudo de Gonzalez-Heydrich et al. partiu de amostra clínica de CCE e diagnóstico firmado de TDAH, buscando analisar comorbidades comportamentais e neuropsiquiátricas, encontrando níveis semelhantes aos de amostras sem epilepsia na literatura comparada.¹⁷ Vale mencionar que esta amostra apresentava quase 40% de sujeitos com QI (coeficiente de inteligência) rebaixado.

DISCUSSÃO

A revisão sistemática da literatura recente sobre atenção, TDAH e epilepsia comprovou as observações dos autores no que diz respeito à complexidade do estudo e heterogeneidade dos achados. O número de estudos encontrados que tratavam especificamente de aspectos diagnósticos foi pequeno. Mesmo estes se caracterizam por uma diversidade enorme de abordagens ao problema, variando desde o desenho do estudo (a grande maioria transversal, baseado em amostras clínicas terciárias) aos critérios e testes neuropsicológicos estudados.

Apenas três estudos preocuparam-se com o diagnóstico preciso de TDAH.^16-18 Os critérios diagnósticos utili-zados atualmente para o TDAH estão compilados no DSM-IV.¹⁹ As escalas diagnósticas adaptam a descrição fenomenológica dos sintomas sob a forma de perguntas. É necessário um conjunto significativo de sintomas para considerar a dimensão positiva. No entanto, uma vez que este primeiro critério é atendido, é necessária a avaliação de outros. São estes: a existência dos sintomas em pelo menos dois ambientes, o início de alguns dos sintomas antes dos sete anos de idade, a evidência de comprometimento funcional (acadêmico, social e/ou familiar) e o diagnóstico diferencial (os sintomas, que são inespecíficos, não podem ser melhor atribuídos a um outro transtorno). O uso isolado da lista de sintomas sem a atenção aos demais critérios gera um número exagerado de diagnósticos ou a negligência do mesmo naqueles com algum nível de remissão do quadro. Não fica claro nos estudos se, após o uso das escalas se procedeu a uma análise clínica destes outros fatores. Essencial em todos os casos, em se tratando de CCE torna-se mais importante ainda.

Diversos estudos demonstraram taxas altas de dificuldades de atenção, mesmo não definindo se havia ou não diagnóstico de TDAH. Semrud-Clikeman et al. determinaram esta maior dificuldade atencional inclusive em um grupo sabidamente sem TDAH.¹⁰ Tais resultados reforçam a necessidade de olhar a queixa atentiva em CCE para além do diagnóstico de TDAH entendendo este como uma das causas e não a única do problema. Podemos encontrar nos próprios estudos algumas explicações para estas alterações. Alonzo et al. viram relação dos déficits com o nível sérico de DAE. Borgatti et al. encontraram um aumento progressivo dos déficits atencionais após um ano de tratamento, com declínio da rapidez das respostas, não relacionando a este fato o não controle das crises.¹⁴ Esses dois estudos apontam para o impacto da medicação. A maioria dos estudos fez menção ao uso de doses terapêuticas sem evidências de intoxicação próxima ao período de avaliação. Não será esta o único fator, contudo, pois o próprio grupo de Borgatti et al. encontrou prejuízo comportamental mesmo antes da farmacoterapia, o que de alguma forma também pode ser dito do estudo de Oostrom et al.¹⁵

Vale mencionar que os tipos de epilepsia foram por demais heterogêneos (desde epilepsias idiopáticas de início recente até quadros refratários e pós-cirúrgicos), impedindo qualquer generalização dos achados.

A heterogeneidade dos protocolos neuropsicológicos também foi notável. Três estudos^10,11,12 usaram testes desenvolvidos pelos próprios grupos de pesquisa. A maioria usou variações do WISC como critério de avaliação do QI, excluindo das amostras aqueles com QI rebaixado, dado o claro viés. Os demais usaram testes neuropsicológicos consagrados para a avaliação da atenção, tais como o CPT. Poucos estudos fizeram uma avaliação extensiva das funções executivas, intimamente relacionadas ao construto atenção e sabidamente comprometidas em crianças com TDAH.²⁰

Em resumo, podemos perceber que a avaliação da atenção em CCE implica em uma série de cuidados, a saber: definição da existência de evidência clínica ou laboratorial de efeito colateral das DAE em uso que possam gerar influência nos sintomas e testagem neuropsicológica; revisão do histórico da criança e análise minuciosa e abrangente das queixas cognitivas, de forma a estabelecer diagnóstico diferencial entre as diversas síndromes neurológicas e neuropsiquiátricas que podem explicar, isolada ou associadamente a desatenção (para tanto, devem ser utilizadas escalas diagnósticas validadas e baseadas nos critérios diagnósticos atuais); distinção semiológica de sintomas comportamentais associados à crise epiléptica e a outros transtornos; avaliação neuropsicológica abrangente que compreenda não só a testagem da atenção (em suas diversas modalidades, tais como vigilância, atenção sustentada, seletiva e alternada), mas também da inteligência, memória e funções executivas. Por fim, e mais difícil, a análise da contribuição dos diversos fatores arrolados no entendimento do problema de atenção em cada indivíduo. O acréscimo de uma abordagem psicossocial, com a aplicação de escalas de impacto da epilepsia e qualidade de vida, enriquece a visão holística do caso.

CONCLUSÃO

O reconhecimento precoce do TDAH e o manejo adequado dessa condição podem redirecionar o desenvolvimento educacional e psicossocial da maioria dessas crianças. Os estudos pesquisados traçam relação entre o TDAH e epilepsia que parecem de natureza multifatorial. Fica claro pela exposição anterior que ainda se tem muito que avançar nos estudos de crianças e adolescentes com epilepsia e TDAH. Alguns estudos são antigos e pouco conclusivos e mesmo os mais recentes trabalham com amostras heterogêneas, o que faz com que dificilmente se possam generalizar os resultados.

Futuros estudos devem contemplar a análise estratificada da avaliação neuropsicológica com o tipo de epilepsia, bem como exames complementares (neurofisiologia e imagem) e a relação com as DAE utilizadas para cada tipo de epilepsia. Muito ainda se precisa avançar nas pesquisas para que crianças e adolescentes portadores de epilepsia e TDAH possam se beneficiar dos tratamentos e das técnicas de exames e, com isto, possam ter melhor rendimento acadêmico e profissional, havendo melhoria da qualidade de vida.

Received Mar. 26, 2009; accepted May 18, 2009.

Instituto de Neurologia Deolindo Couto – Universidade Federal do Rio de Janeiro

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Ago 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Aceito
  18 Maio 2009
• Recebido
  26 Mar 2009