Impacto da pronação em pacientes com COVID-19 e SDRA em ventilação mecânica invasiva: estudo de coorte multicêntrico

Cunha, Marieta C A; Schardong, Jociane; Righi, Natiele Camponogara; Lunardi, Adriana Claudia; Sant’Anna, Guadalupe Nery de; Isensee, Larissa Padrão; Xavier, Rafaella Fagundes; Brambatti, Kaciane Roberta; Pompeu, José Eduardo; Frâncio, Fabiano; Faria, Luiza Martins; Cardoso, Rozana Astolfi; Silva, Antonio Marcos Vargas da; Dorneles, Camila de Christo; Werle, Roberta Weber; Ferreira, Juliana Carvalho; Plentz, Rodrigo Della Méa; Carvalho, Celso R F

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Jornal Brasileiro de Pneumologia

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Sumário

ARTIGO ORIGINAL • J. bras. pneumol. 48 (02) • 2022 • https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20210374 copiar

Impacto da pronação em pacientes com COVID-19 e SDRA em ventilação mecânica invasiva: estudo de coorte multicêntrico

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RESUMO

Objetivo:

Identificar fatores que levam a uma resposta positiva da oxigenação e fatores preditivos de mortalidade após a pronação.

Métodos:

Estudo de coorte retrospectivo multicêntrico envolvendo sete hospitais brasileiros. Os critérios de inclusão foram idade > 18 anos com diagnóstico suspeito ou confirmado de COVID-19, ventilação mecânica invasiva, relação PaO₂/FIO₂ < 150 mmHg e pronação. Após a primeira sessão de pronação, uma melhora de 20 mmHg na relação PaO₂/FIO₂ foi definida como resposta positiva.

Resultados:

O estudo envolveu 574 pacientes, dos quais 412 (72%) apresentaram resposta positiva à primeira sessão de pronação. A regressão logística múltipla mostrou que os respondedores apresentaram menores pontuações no Simplified Acute Physiology Score III (SAPS III) e no SOFA e menores níveis de dímero D (p = 0,01; p = 0,04; e p = 0,04, respectivamente). Sugeriu-se que a pontuação no SAPS III e a PaO₂/FIO₂ iniciais seriam preditores da resposta da oxigenação. A taxa de mortalidade foi de 69,3%. Maior risco de mortalidade foi associado à idade (OR = 1,04 [IC95%: 1,01-1,06]), tempo até a primeira sessão de pronação (OR = 1,18 [IC95%: 1,06-1,31]), número de sessões (OR = 1,31 [IC95%: 1,00-1,72]), porcentagem de comprometimento pulmonar (OR = 1,55 [IC95%: 1,02-2,35]) e imunossupressão (OR = 3,83 [IC95%: 1,35-10,86]).

Conclusões:

Nossos resultados mostram que a maioria dos pacientes de nossa amostra apresentou resposta positiva da oxigenação após a primeira sessão de pronação. No entanto, a taxa de mortalidade foi elevada, provavelmente em virtude do estado de saúde e número de comorbidades dos pacientes e da gravidade de sua doença. Nossos resultados também sugerem que a pontuação no SAPS III e a PaO₂/FIO₂ inicial predizem a resposta da oxigenação; além disso, idade, tempo até a primeira sessão de pronação, número de sessões, comprometimento pulmonar e imunossupressão podem predizer mortalidade.

Descritores:
Síndrome do desconforto respiratório; Infecções por coronavirus; Pneumologia; COVID-19; Decúbito ventral; SARS-CoV-2

Variáveis		Amostra inteira	Grupos		p
		Amostra inteira	Respondedor	Não respondedor
		(n = 574)	(n = 412)	(n = 162)
Idade, anos		59 [49-69]	59 [49-69]	59 [50-70]
Sexo masculino		336 (58,5)	237 (57,5)	99 (61,1)	0,43
Raça autorreferida
	Branca	348 (60,6)	253 (61,4)	95 (58,6)	0,47
	Parda	163 (28,4)	112 (27,2)	51 (31,5)
	Negra	37 (6,4)	27 (6,6)	10 (6,2)
	Asiática	4 (0,7)	3 (0,7)	1 (0,6)
Comorbidades
	Hipertensão arterial	334 (58,2)	237 (57,5)	97 (59,9)	0,60
	Diabetes mellitus	225 (39,2)	161 (39,1)	64 (39,5)	0,88
	Obesidade	224 (39)	163 (39,6)	61 (37,7)	0,73
	Tabagismo	115 (20)	78 (18,9)	37 (22,8)	0,26
	Pneumopatia	75 (13,1)	54 (13,1)	21 (13,0)	0,98
	Imunossupressão	62 (10,8)	48 (11,7)	14 (8,6)	0,31
Pontuação no SAPS III		65 [54-77]	63 [52-75]	68 [56-79]	0,01
Pontuação no SOFA		9 [6-12]	9 [6-12]	10 [7-13]	0,04
Achados pulmonares na TC de tórax
	I (< 25%)	7 (1,2)	6 (1,5)	1 (0,6)	0,91
	II (25-50)	60 (10,5)	38 (9,2)	22 (13,6)
	III (51-75)	151 (26,3)	104 (25,2)	47 (29,0)
	IV (> 75%)	45 (7,8)	30 (7,3)	15 (9,3)
IMC, kg/m²		29,4 [24,8-32,6]	29,4 [24,8-32,7]	29,2 [24,4-32,3]	0,75
Dímero D, ng/mL		9.634 [943-5.426]	9.224 [891-4.452]	10.534 [1.146-6.376]	0,04

Variáveis		Amostra inteira	Grupos		p*
		Amostra inteira	Respondedor	Não respondedor
		(n = 574)	(n = 412)	(n = 162)
Suporte ventilatório pré-pronação
	PEEP, cmH₂O	11 [10-12]	11 [10-12]	11 [10-12]	0,66
	FIO₂,%	80 [65-100]	80 [65-100]	80 [60-100]	0,11
	FR, ciclos/min	28 [24-32]	28 [24-32]	30 [25-34]	< 0,001
	VT, mL	387 [335-435]	385 [330-440]	390 [350-420]	0,76
	Pressão de distensão	13 [11-16]	13 [11-15]	14 [11-16]	0,69
	Pplatô, cmH₂O	24 [22-28]	24 [22-28]	24 [22-28]	0,82
	Cest, mL/cmH₂O	31,2 [23,0-37,0]	31,2 [23,0-36,5]	31,0 [22,0-37,5]	0,75
Gasometria pré-pronação
	pH arterial	7,31 [7,25-7,38]	7,32 [7,26-7,39]	7,30 [7,25-7,36]	0,05
	PaO₂, mmHg	74,7 [64-83]	74 [63-82]	77 [65-84]	0,04
	PaCO₂, mmHg	53,8 [45-60]	53 [43-59]	56 [47-61]	0,01
	HCO₃, mEq/L	27 [23-30]	26,7 [23-30]	28 [23-30]	0,62
	Relação PaO₂/FIO₂ inicial, mmHg	100 [79-120]	97 [77-118]	103 [83-123]	0,01
Tempo até 1ª manobra de pronação, dias		2 (1-5)	2 [1-5]	3 [1-6]	0,02
Duração da 1ª manobra de pronação, h		18.3 (16.2-20.5)	18,6 [16,5-20,9]	17,6 [16,0-20,0]	0,04
Sessões de pronação, n		2 [1-3]	2 [1-3]	2 [1-2]	0,74
Resposta da oxigenação/resposta ventilatória pós-pronação
	ΔPaO₂/FIO₂, mmHg	57,8 [14,7-90]	84 [41-111]	−9,2 [−21 a 7]	< 0,001
	ΔPCO₂, mmHg	−3,0 [−10,0 a 5,0]	−2,5 [−9,4 a 5,1]	−3,8 [−11,5 a 4,0]	0,33
Complicações		31 (5.4)	10 (2,4)	21 (13,0)	< 0,001
Intervenções medicamentosas
	Anticoagulantes	559 (97,4)	398 (96,6)	161 (99,4)	0,07
	Vasopressores	509 (88,7)	361 (87,6)	148 (91,4)	0,16
Tempo de VM, dias		18 (9-23)	18 (9-22)	18 (10-24)	0,61
Tempo de internação na UTI, dias		20 [11-26]	21 [11-26]	20 [10-25]	0,49
Tempo de internação no hospital, dias		27[14-35]	28 [14-35]	26 [12-34]	0,05
Reintubação		76 (13.2)	54 (13,1)	22 (13,6)	0,89
Traqueotomia		115 (20.0)	85 (20,6)	30 (18,5)	0,61
Mortalidade hospitalar		398 (69.3)	277 (67,2)	121 (74,7)	0,08

Variáveis	OR	IC95%	p
Resposta da oxigenação^a
Pontuação no SAPS III	0,98	0,96-0,99	0,04
Relação PaO₂/FIO₂ inicial, mmHg	0,98	0,97-0,98	< 0,001
Risco de mortalidade^b
Idade, anos	1,04	1,01-1,06	< 0,001
Imunossupressão	3,83	1,35-10,86	0,01
Comprometimento pulmonar, % de envolvimento na TC de tórax
pH arterial inicial	0,01	0,01-0,02	< 0,001
Tempo até a primeira sessão de pronação, dias	1,18	1,06-1,31	0,01
Sessões de pronação, n	1,31	1,00-1,72	0,04

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[1] Endereço para correspondência:
Celso R F Carvalho. Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Avenida Doutor Arnaldo, 455, Sala 1210, CEP 01246-903, São Paulo, SP, Brasil. Tel.: 55 11 3061-7317. E-mail: cscarval@usp.br