O paradoxo da asma: negligência, fardo e big data

O uso corrente do inglês na literatura científica consolida palavras que estabelecem conceitos carregados de simbologias e desafios, e, muitas vezes, paradoxalmente, abrem caminhos para soluções e inovações. A asma, doença pulmonar crônica mais prevalente é, per se, uma morbidade paradoxal: sabidamente passível de controle clinico, boa qualidade de vida relacionada à saúde e risco mínimo, se não nulo, de morte. Entretanto, em inúmeros artigos nacionais e internacionais que relatam a realidade em diversas partes do mundo onde se observa falta de controle da doença e de adesão ao tratamento, as palavras-conceito “negligenciada” (neglected) e “fardo” (burden) adjetivam a asma.

Em um editorial do JBP em 2014, Perez-Padilla et al.¹ chamavam a atenção para o fardo negligenciado das doenças respiratórias advindo do diagnóstico tardio, da notificação fragmentada de sua morbidade e mortalidade e das ações divergentes para seu controle, propondo uma unidade de ação centrada na atenção primária nos países de média e baixa renda. A prevalência de asma (ou sintomas) em países com esse perfil socioeconômico é relatada como baixa; porém, há evidências que mostram que esses dados subestimam fenótipos específicos, talvez relacionados a condições de higiene, poluição ou falta de insumos/infraestrutura de saúde.² Já não há mais dúvidas sobre a influência desses fatores na gravidade e prognóstico de crianças portadoras de doenças pulmonares obstrutivas na tenra infância.^1,2

Até hoje, costumamos afirmar que a incidência de asma é de aproximadamente 10% na população brasileira, valor inferido por relatos pontuais, dada a carência de dados epidemiológicos em escala nacional. A prevalência, pelo contrário, passou a ser conhecida pelas enquetes sucessivas em amostras populacionais do projeto International Study of Asthma and Allergies in Childhood.² Situação parecida ocorreu com a avaliação do controle da asma: Marchioro et al.³ mostraram, em uma enquete populacional, a persistência de pacientes não controlados em nível nacional, que também evidenciou o uso preferencial de corticosteroide oral e broncodilatador de alivio como tratamento de escolha da asma. A despeito de todos os esforços de centros e programas de asma estabelecidos no país, defensores do tratamento preventivo de manutenção com corticosteroides inalados há 20 anos.⁽⁴⁾ Outro paradoxo: aparentemente somos a única grande economia do mundo que fornece medicação gratuita para asma, com impacto duvidoso sobre a adesão e o controle da asma, considerando outra enquete nacional que mostra que quase 50% de jovens que têm sintomas de asma não têm diagnóstico.⁵

Nem tudo são reclamações e lamúrias. O Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecido pela Constituição de 1988 (dita cidadã), rompeu com a lógica histórica da dicotomia prevenção vs. cura da nossa saúde pública. Sem me alongar nas conquistas e reveses do SUS durante esse tempo, acredito que uma de suas maiores conquistas foi o Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Ainda pouco explorado pelos nossos pesquisadores, o DATASUS é o exemplo clássico de big data, cuja definição simplificada pelo popular sítio eletrônico Wikipédia⁶ é “Big Data refere-se a um grande e complexo conjunto de dados armazenados. Diz-se que o Big Data se baseia em 5 V’s: velocidade, volume, variedade, veracidade e valor.” Estes grandes conjuntos de dados permitem encontrar novas correlações, como por exemplo: tendências de negócios no local, prevenção de doenças, combate à criminalidade e assim por diante.⁶

Na edição anterior e na presente do nosso JBP, dois artigos exploram o uso do DATASUS, em particular do seu programa TabWin, para demonstrar a tendência de custos e morbidade hospitalar, bem como mortalidade por asma no Brasil, desde o final do século passado até alguns anos atrás. Graudenz et al.⁷ mostraram queda acentuada de 65% da taxa de mortalidade por asma na faixa etária de 0 a 34 anos; porém houve sua manutenção em torno de 9-10% na faixa etária de 5 a 35 anos, explicitando que, em menores de 5 anos, a queda da taxa foi impressionante (de 3,5 para 0,5 mortes por 100 mil habitantes). Por outro lado, o número absoluto de mortes (na faixa de 0-35 anos) manteve-se entre 2.000 e 2.500 por ano, com o incômodo cálculo médio de mais de 6 mortes/dia por asma durante o período do estudo. No presente número do JBP, podem-se apreciar dados oficiais longitudinais sobre o impacto da asma no Brasil em um estudo descritivo⁸ a partir de dados obtidos no DATASUS, analisando as hospitalizações, número de mortes por asma (entre 2008 e 2013) e custo de admissões, além de uma subanálise geográfica lastreada em outra base de dados do Instituto Brasileiro de Geografia de Estatística. O artigo explicita parâmetros do TabWin utilizados para proceder a pesquisa e mostra resumidamente o seguinte: 2.047 pessoas morreram de asma no Brasil (5 mortes/dia), com mais de 120.000 hospitalizações/ano; o número absoluto de mortes e de internações diminuiu em 10% e 36%, respectivamente, mas a taxa de mortalidade hospitalar aumentou aproximadamente 25% naquele período; as regiões norte/nordeste e sudeste apresentaram as maiores taxas de hospitalizações e mortes de pacientes hospitalizados, respectivamente; no período estudado, as internações custaram US$ 170 milhões para o SUS.⁸

Os resultados dos dois artigos^7,8 confirmam e reiteram em volume, veracidade e valor o “big data” DATASUS nas enquetes epidemiológicas que explicitam a negligência e o fardo da asma no Brasil, passados e atuais. Sim, os números são favoráveis no que tange à diminuição em quase 70% das internações e mortes por asma nas faixas etárias menores de 5 anos, talvez influenciada pela redução global da mortalidade infantil nacional. Mas as mortes de 3-5 pacientes/dia (dependendo da faixa etária), e as 100 mil internações por ano são motivos suficientes para preocupação e manutenção, como exemplo de iniciativa para aumentar o reconhecimento do problema, de campanha digital nas mídias sociais levadas a cabo pela Iniciativa Global Contra a Asma no Brasil.⁹

Programas brasileiros localizados que identificam pacientes asmáticos não controlados e os incluem em seguimento e tratamento medicamentoso têm sucesso confirmado na redução de internações e diminuição de custos diretos e indiretos para pacientes e para o SUS.¹⁰ Porém, para um país de tamanha e diferenciada geografia, com uma população estimada de 20 milhões de asmáticos, faltam ações nacionais baseadas na atenção primária. O fardo da asma é similar aos da diabete e das doenças cardiovasculares entre adultos, mas é ainda maior entre crianças e adolescentes. Entretanto, enquanto essas últimas condições têm participação consolidada nas políticas de atenção aos cuidados primários à saúde no Brasil, a asma e outras doenças respiratórias crônicas não a têm.

Não há dúvidas que o uso do DATASUS e de outros bancos de dados públicos brasileiros são recursos imprescindíveis para gerar conhecimento e embasar políticas públicas de saúde, como demonstrado nos artigos citados.^7,8 A análise de dados disponíveis no DATASUS deve ser estimulada em programas de pós-graduação, tendo a vantagem de acesso público e gratuito, o que reduz os custos de pesquisa se comparados às enquetes. Fica como exemplo um estudo ecológico recente de tendências temporais em todos os municípios brasileiros, a partir de informações obtidas no DATASUS, que mostrou associação da morbidade e mortalidade por asma com a proporção de habitantes vivendo em áreas urbanas,¹¹ possibilitando o planejamento de ações intra e extradomiciliares para o combate à asma.

REFERENCES

• ¹
  Pérez-Padilla R, Stelmach R, Soto-Quiroz M, Cruz AA. Fighting respiratory diseases: divided efforts lead to weakness. J Bras Pneumol. 2014;40(3):207-10. https://doi.org/10.1590/S1806-37132014000300001
  » https://doi.org/10.1590/S1806-37132014000300001
• ²
  Cruz ÁA, Stelmach R, Ponte EV. Asthma prevalence and severity in low-resource communities. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017;17(3):188-93. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000360
  » https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000360
• ³
  Marchioro J, Gazzotti MR, Nascimento OA, Montealegre F, Fish J, Jardim JR. Level of asthma control and its relationship with medication use in asthma patients in Brazil. J Bras Pneumol. 2014;40(5):487-94. https://doi.org/10.1590/S1806-37132014000500004
  » https://doi.org/10.1590/S1806-37132014000500004
• ⁴
  Stelmach R, Cerci Neto A, Fonseca AC, Ponte EV, Alves G, Araujo-Costa IN, et al. A workshop on asthma management programs and centers in Brazil: reviewing and explaining concepts. J Bras Pneumol. 2015;41(1):3-15. https://doi.org/10.1590/S1806-37132015000100002
  » https://doi.org/10.1590/S1806-37132015000100002
• ⁵
  Barreto ML, Ribeiro-Silva Rde C, Malta DC, Oliveira-Campos M, Andreazzi MA, Cruz AA. Prevalence of asthma symptoms among adolescents in Brazil: National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE 2012). Rev Bras Epidemiol. 2014;17 Suppl 1:106-15. https://doi.org/10.1590/1809-4503201400050009
  » https://doi.org/10.1590/1809-4503201400050009
• ⁶
  Wikimedia Commons [homepage on the Internet]. San Francisco: Wikimedia Foundation [updated 2017 May 1; cited 2017 May 21]. Big data. Available from: https://pt.wikipedia.org/wiki/Big_data
  » https://pt.wikipedia.org/wiki/Big_data
• ⁷
  Graudenz GS, Carneiro DP, Vieira RP. Trends in asthma mortality in the 0- to 4-year and 5- to 34-year age groups in Brazil. J Bras Pneumol. 2017;43(1):24-31. https://doi.org/10.1590/s1806-37562015000000253
  » https://doi.org/10.1590/s1806-37562015000000253
• ⁸
  Cardoso TA, Roncada C, Silva ER, Pinto LA, Jones MH, Stein RT, et al. The impact of asthma in Brazil: a longitudinal analysis of data from a Brazilian national database system. J Bras Pneumol. 2017;43(3):163-168..
• ⁹
  GINAnoBrasil [homepage on the Internet]. Iniciativa Global Contra a Asma [cited 2017 May 1]. Available from: www.ginanobrasil.org.br
  » www.ginanobrasil.org.br
• ¹⁰
  Souza-Machado C, Souza-Machado A, Franco R, Ponte EV, Barreto ML, Rodrigues LC, et al. Rapid reduction in hospitalisations after an intervention to manage severe asthma. Eur Respir J. 2010;35(3):515-21. https://doi.org/10.1183/09031936.00101009
  » https://doi.org/10.1183/09031936.00101009
• ¹¹
  Ponte EV, Cruz AA, Athanazio R, Carvalho-Pinto R, Fernandes FL, Barreto ML, et al. Urbanization is associated with increased asthma morbidity and mortality in Brazil. Clin Respir J. 2016 Jul 12. [Epub ahead of print]. https://doi.org/10.1111/crj.12530
  » https://doi.org/10.1111/crj.12530

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2017