O uso das narrativas e do dispositivo grupal na formação/educação permanente dos profissionais de saúde: uma revisão de literatura

Diniz, Denise Scofano; Sá, Marilene De Castilho

doi:10.1590/Interface.180217

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Interface - Comunicação, Saúde, Educação

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O uso das narrativas e do dispositivo grupal na formação/educação permanente dos profissionais de saúde: uma revisão de literatura

El uso de las narrativas y del dispositivo grupal en la formación/educación permanente de los profesionales de la salud: una revisión de la literatura (resumen: p. 18)

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

O presente artigo trata da problemática do cuidado com a vida, da produção de autonomia, cooperação e vínculo nos serviços públicos de saúde. Tem como objetivos: mapear as estratégias de formação/educação permanente dos profissionais de saúde que utilizam o dispositivo grupal e as narrativas; identificar suas matrizes teórico-metodológicas e analisar as concepções sobre o cuidado das experiências levantadas. Realizou-se revisão de literatura sobre as experiências publicadas entre 2000 e 2017. Como resultados, verificou-se que as publicações são apoiadas nas teorias interacionistas, construtivistas e problematizadoras. As experiências analisadas utilizaram mais de uma estratégia grupal, sendo predominantes os grupos focais; as narrativas orais foram as principais modalidades, abordando temas variados em torno do cuidado. Conclui-se pela importância do uso das narrativas compartilhadas em grupos para a transformação das práticas e a reconstrução de sentidos e significados do cuidado em saúde.

Cuidado; Grupos; Narrativas; Educação permanente em saúde

COMBINAÇÃO DOS TERMOS	BASE DE DADOS

	BVS REGIONAL		SCOPUS		BDTD		CAPES		GOOGLE ACADÊMICO		TOTAL DA 1ª ETAPA

	Caps.	Selecs.	Caps.	Selecs.	Caps.	Selecs.	Caps.	Selecs.	Caps.	Selecs.	Caps.	Selecs.
(“educacao permanente em saude” OR “formacao continuada em saude” OR “educacao continuada em saude” OR “treinamento em serviço”) AND narrativa* AND (equipe OR grupo*)	17	3	14	0	12	7	35	7	869	20	947	38

Natureza dos Trabalhos Selecionados	Número	Percentual
Pesquisa-Ação/Intervenção como EPS	8	47
Pesquisa Qualitativa sobre Experiência de EPS	6	35
Relato de Experiência de EPS	3	18

TOTAL	17	100

Sujeitos envolvidos	Número	Percentual
Profissionais	11	64
Residentes	1	6
Graduandos	2	12
RMP e Graduandos	2	12
Profissionais e Graduandos	1	6

TOTAL	17	100

MATRIZ TEÓRICO-CONCEITUAL	BASES TEÓRICAS	AUTORES	OBJETIVOS
1. Escola Nova ou Progressista	Técnicas pedagógicas que conduziram significativas modificações no modelo educacional americano (centrado na memorização e transferência de conhecimento). Podem ser consideradas as raízes da utilização de problemas e da vivência como recursos para o processo ensino-aprendizagem.	John Dewey (1859-1952)	A escola como um instrumento para a edificação da sociedade por meio da valorização das qualidades pessoais de cada indivíduo, e a educação como fator de humanização e transformação social.
2. Teorias Interacionistas; Construtivismo.	Teoria Interacionista Piagetiana e a Teoria Sociointeracionista de Vygotsky: o ser humano assume um papel ativo, utilizando-se dos objetos e de suas significações para conhecer, aprender e desenvolver. Na educação, o construtivismo utilizou elementos da teoria genética de Piaget; da aprendizagem significativa de Ausubel, da formação integral de Wallon, e do enfoque sociocultural de Vygotsky ¹¹11. Lima VV. Espiral construtivista: uma metodologia ativa de ensino aprendizagem. Interface (Botucatu). 2017; 21(61):421-34. .	Jean Piaget (1896-1980); Lev Vygotsky (1896-1934); Henri Wallon (1879-1962); David Ausubel (1918-2008).	A combinação entre os elementos experiência, ambiente e capacidades individuais, permitindo a constituição das diferentes maneiras de aprender.
3. Aprendizagem de Adultos, Educação Popular.	Andragogia - filosofia, ciência e técnica de educação de adultos. Processo de aprendizagem ocorre por meio das necessidades e interesses dos adultos.	Europa, anos 30 e com muita força nos anos 60. Pierre Furter (1931-).	Educação como prática social, com o objetivo de reposicionar grandes contingentes de pessoas no mercado de trabalho, em função da intensificação da industrialização e urbanização.
3. Aprendizagem de Adultos, Educação Popular.	Fundamentada na teoria da ação dialógica. Crítica à “educação bancária” (aluno como depósito vazio onde o professor deposita o conteúdo). Aprendizagem significativa: leva em consideração o previamente aprendido a fim de que faça sentido em suas práticas cotidianas ¹¹11. Lima VV. Espiral construtivista: uma metodologia ativa de ensino aprendizagem. Interface (Botucatu). 2017; 21(61):421-34. .	Paulo Freire (1921-1997)	Educação como prática da liberdade/conscientização/mudança. Desenvolvimento da consciência crítica e da emancipação.
4. Movimento Institucionalista em Educação.	Mudar a noção de Recursos Humanos, vinda da Administração e da Psicologia Organizacional, para a de coletivos de produção. Por meio da criação de dispositivos para que o coletivo se reúna e discuta. Quando a análise é realizada em situação, por um terceiro que atende a encomenda de um grupo ou organização, trata-se da Socioanálise (Lourau). Tem por base um conceito dialético de instituição, utilizando-se de um método constituído de um conjunto articulado de conceitos, sendo os mais relevantes: encomenda e demanda, transversalidade, analisador e implicação ¹²12. L’Abbate S. Análise institucional e intervenção: breve referência à gênese social e histórica de uma articulação e sua implicação na Saúde Coletiva. Mnemosine. 2012; 8(1):194-219. .	Lourau & Lapassade; Guattari ¹⁰10. Sá MC. A fraternidade em questão: um olhar psicossociológico sobre o cuidado e a “humanização” das práticas de saúde. Interface (Botucatu). 2009; 13 Supl 1:651-64. .	Objetivo comum: “deflagrar, apoiar e aperfeiçoar os processos autoanalíticos e autogestivos dos coletivos sociais” e “compreender uma determinada realidade social e organizacional, a partir dos discursos e práticas dos sujeitos” ¹²12. L’Abbate S. Análise institucional e intervenção: breve referência à gênese social e histórica de uma articulação e sua implicação na Saúde Coletiva. Mnemosine. 2012; 8(1):194-219. (p.198).

ABORDAGENS	BASES TÉORICO-METODOLÓGICAS e PRINCIPAIS AUTORES
1. Movimentos em função de mudanças na atenção em saúde	Gestão e reorganização do trabalho em saúde a partir da formação e do trabalho em saúde. Baseados em Paulo Freire: noções de problematização e aprendizagem significativa.
2. Movimentos de mudança na Gestão Setorial; Quadrilátero da Formação em Saúde: Gestão, Formação, Atenção e Participação Social	Base no movimento institucionalista. Metodologias que proporcionem aos coletivos se colocarem em análise e se produzirem de outros modos, como os fluxogramas analisadores ⁴4. Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 3a ed. São Paulo: Hucitec; 2002. , propiciando um modo de operar a gestão. Método Paideia, onde o apoiador/professor é mais que um facilitador – compartilhando a concepção de Vygotsky – deve apoiar ativamente o grupo em processo de formação: suporte e impulso ¹⁵15. Campos GWS, organizador. Saúde Paideia. São Paulo: Hucitec; 2003. . Mundo do trabalho como meio do processo pedagógico e de aprendizagem do trabalhador, e como o caminho para gestão (espaço institucional), por meio da EPS, colocar o fazer sob análise e intervenção ¹³13. Ceccim RB, Ferla AA. Educação permanente em saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009 [citado 8 Jan 2018]. Disponível em: http://www.sites.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/edupersau.html http://www.sites.epsjv.fiocruz.br/dicion... ^,¹⁶16. Ceccim RB, Feuerwerker L. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis. 2004; 14(1):41-65. .
3. Movimentos de mudança na Educação dos Profissionais de Saúde.	De forte engajamento e produção original, como os desenvolvidos pela Comissão Nacional Interinstitucional de Avaliação do Ensino Médico e Rede UNIDA, na busca de reorientação na graduação dos cursos de saúde e mudança na orientação da concepção de saúde e do modelo de assistência para um modelo centrado no sujeito e pautado nos princípios e diretrizes do SUS: universalidade, equidade, integralidade, participação social e descentralizado. Ministério da Saúde, a partir de projetos do PROADI-SUS

Abordagens	Principais Conceitos, Referenciais Teóricos e Ferramentas
Narrativa Autorreferente; de Formação.	Conta o vivido no social a partir da própria história, como nas obras de arte, romances; Narrativas de formação como meio de investigação e instrumento pedagógico nas ciências da educação, permitindo ao sujeito estabelecer sentido para sua formação no decurso da vida.
Narrativa de vida; Autobiográfica; História de vida.	Narrativa de vida é um método da pesquisa biográfica (Pineu; Legrand; Bertaux); na perspectiva etnossociológica, um caminho para o estudo de um fragmento particular da realidade histórico-social; análise de mundos sociais centrados na atividade profissional; compreensão de fenômenos envolvendo categorias de situação; na perspectiva psicossociológica (Levy; Giust-Deprairies), narrativa como um texto em construção, construída a partir da demanda de um pesquisador, que irá, ao fim, reescrevê-la; no ato narrativo, o processo de subjetivação se caracteriza pela simultaneidade entre a construção narrativa e seu encaminhamento ao outro; no Romance Familiar (Gualejac), postura clínica, construída pela escuta, pelo saber experiencial, pelo acolhimento dos conhecimentos que os atores têm do mundo social.
Pesquisa Narrativa (“ Narrative Inquiry ”)	Metodologia que consiste na coleta de histórias sobre determinado tema, onde o investigador encontrará informações para entender determinado fenômeno. As histórias podem ser obtidas por meio de vários métodos: entrevistas, diários, autobiografias, gravação de narrativas orais, narrativas escritas e notas de campo.
Narrativa Crítico-Reflexiva; Portfólio.	Como uma estratégia de ensino-aprendizagem que retrata a vivência do aluno, confrontada com aspectos teóricos pertinentes, recompondo a trajetória de aprendizagem e seu registro, identificando avanços e limites no intenso processo de escrever/refletir/aprender, interrogando o cotidiano e estranhando as certezas. É dialógica: consigo mesmo, com o grupo, com os docentes e com os autores. Auxilia o aluno a organizar seu pensamento, sua vivência e suas buscas teóricas.
Narrativa na Educação Médica (“Narrative Medicine”)	Como atividade central na prática e no ensino da medicina; uma ferramenta. Diferentes modalidades: a. ABP (Aprendizado Baseado em Problemas): método onde os casos são histórias construídas, cujo enredo desenrola-se em torno de uma situação central e de uma sequência de eventos dela desencadeados; b. Narrativa dos pacientes sobre suas doenças; c. Anamnese: queixa principal, história da doença atual, história patológica pregressa, revisão dos sistemas, história familiar e história social; d. Relato de caso: narrativas ordenadas, descritivas, ressaltando os padrões de evidências para identificar a doença e seu manejo, organizadas para apresentação e diálogo entre médicos. Exclui, geralmente, as percepções e compreensão do paciente sobre sua doença e seus efeitos na vida cotidiana.

ABORDAGENS	DEFINIÇÕES E PRINCIPAIS CONCEITOS	TÉCNICA E INSTRUMENTOS	USOS
Grupo Operativo	Proposto e definido pela Escola Argentina de Grupos, tendo em Pichón- Rivière sua formulação. Trata-se de um conjunto de pessoas com um objetivo comum, que opera e se estrutura à medida que se relaciona. Centrado na tarefa objetiva de ensino-aprendizagem ou terapêutica.	ECRO, para a escola pichoniana, é o Esquema Conceitual Referencial e Operativo do grupo. Momentos evolutivos do grupo: Pré-tarefa; Tarefa=integração entre sentir, pensar e agir; Projeto.	Alguns conceitos dos grupos operativos a serem analisados pela equipe multiprofissional (Estratégia de Saúde da Família - ESF, por exemplo): a tarefa explícita, implícita, os projetos e os objetivos.
Grupo Focal	Origem anglo-saxônica, na década de 1940, como metodologia para pesquisa em ciências sociais (marketing, avaliação de programas, comunicação, etc.). Na área da saúde, a partir da década de 1980. Técnica de pesquisa usada para diagnóstico de problemas educativos e avaliação de programas em desenvolvimento, permitindo a obtenção de dados de natureza qualitativa a partir de sessões grupais em que seis a quinze pessoas, que compartilham um traço comum (idade, ocupação, etc.), discutem vários aspectos de um tema específico.	Deve haver clareza sobre o problema e objetivos da pesquisa; tema bem estudado; um roteiro flexível de questões preliminares. Possui moderador ou facilitador, com o papel de encorajar os participantes a expressarem seus sentimentos e opiniões sobre a questão em estudo; deve manter a discussão focalizada, fazendo resumos e retomando o assunto quando alguém se desvia dele. E um observador, encarregado de captar as informações não verbais expressas pelos participantes e, ao final, ajudar o moderador a analisar os possíveis vieses ocasionados por problemas na sua forma de coordenar a sessão. Recursos: local acolhedor, periodicidade, duração (1:30h, em média) ³⁵35. Gatti B. Grupo focal na pesquisa em ciências sociais e humanas. Brasília: Liber Livro; 2005. .	Técnica muito utilizada nos trabalhos de abordagens qualitativas em pesquisa social. Tem sido utilizada internacionalmente para a estruturação de ações diagnósticas e levantamento de problemas; para o planejamento de atividades educativas, como objeto de promoção em saúde e meio ambiente; para a revisão do processo de ensino-aprendizagem.
Grupo Balint	Michael Balint, médico e psicanalista húngaro, década de 1950: teoria sobre a relação médico-paciente e uma metodologia de grupo para capacitar os profissionais.	Parâmetros e normas para a dinâmica grupal: participantes sentam-se em círculo, o coordenador pergunta ao grupo quem tem um caso. Após contar, resumidamente, o coordenador abre espaço para perguntas ao relator, que responde sucintamente e depois silencia, apenas ouvindo a discussão do grupo, que faz uma reflexão sobre o caso e sobre a relação do profissional relator e seu paciente, procurando compreender os mecanismos psíquicos que perpassaram essa relação interpessoal. Ao final da discussão do grupo, o coordenador abre espaço para o relator voltar a falar, que avalia a discussão e diz se o grupo ajudou ou não. Duração de 90 a 120 minutos.	Uso da técnica do grupo Balint como dispositivos para a prevenção da Síndrome de Burnout; Grupo Balint-Paideia ¹⁸18. Figueiredo MD. A construção de práticas ampliadas e compartilhadas em saúde: Apoio Paideia e formação [tese]. Campinas (SP): Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp; 2012. .
Grupo Reflexivo	“Um grupo de pessoas que reconhecem o seu engajamento num projeto comum de pesquisa-formação, por meio da prática de narrativas autobiográficas. A atividade reflexiva no grupo volta-se para a busca de sentido de experiências existenciais e a compreensão de si pela mediação do outro” ³⁶36. Passeggi MC. Memoriais autobiográficos: a arte profissional de tecer uma figura pública de si. In: Passeggi MC, Barbosa TMN, organizadores. Narrativas de formação e saberes biográficos. Natal: EDUFRN; 2008. p. 27-42. (p. 44). Passeggi ³⁶36. Passeggi MC. Memoriais autobiográficos: a arte profissional de tecer uma figura pública de si. In: Passeggi MC, Barbosa TMN, organizadores. Narrativas de formação e saberes biográficos. Natal: EDUFRN; 2008. p. 27-42. e Pineau ³⁷37. Pineau G. As histórias de vida como artes formadoras da existência. In: Souza EC, Abrahão MHMB, organizadores. Tempos, narrativas e ficções: a invenção de si. Porto Alegre: EDIPUCRS, EDUNEB; 2008. p.46-67. como principais teóricos.	Como um dispositivo de formação continuada para a construção de conhecimento e transformação de si mesmo: narração do percurso pessoal e profissional, relatando experiências ³⁶36. Passeggi MC. Memoriais autobiográficos: a arte profissional de tecer uma figura pública de si. In: Passeggi MC, Barbosa TMN, organizadores. Narrativas de formação e saberes biográficos. Natal: EDUFRN; 2008. p. 27-42. .	Metodologia ativa de aprendizagem a partir do “Grupo de Reflexão”, baseada no construcionismo social. No grupo, o estudante/trabalhador é incentivado a refletir sobre seu conhecimento teórico, técnico, tácito e sobre sua prática profissional em saúde ²⁸28. Guanaes C, Mattos ATR. O grupo de reflexão na formação do profissional de saúde: um enfoque construcionista social. Gerais (Univ Fed Juiz Fora). 2008; 1(1):79-85. .
Dinâmica de Grupo	A partir de 1930-40, com Lewin e colaboradores, a partir de estudos para compreender a estrutura, as influências internas e externas, o poder, a liderança e a comunicação do grupo, enfim, a dinâmica do campo grupal. Para Bión ³⁸38. Bión W. Experiências com grupos. Rio de Janeiro: Imago; 1975. , o grupo é um lugar de realidade psíquica própria, permeado pelas ansiedades primitivas e pressupostos básicos (de dependência; de luta ou fuga; de acasalamento) da dinâmica grupal.	Como método educativo de treinar as capacidades humanas, conduzindo-as a novos comportamentos por meio da exposição, discussão e decisão em grupo. Com Bión ³⁸38. Bión W. Experiências com grupos. Rio de Janeiro: Imago; 1975. , o Grupo T (trabalho), que corresponde ao grupo evoluído, centrado na tarefa e que se opõe a momentos do grupo dominado pelos pressupostos básicos. Moreno (1889-1974), por meio das técnicas de desempenho de papéis - psicodrama e sociodrama - e a sociometria (ferramenta analítica para o estudo das interações entre grupos).	O trabalho de equipe como possibilidade de “recomposição” do trabalho em saúde numa outra direção, a da interdisciplinaridade. Sociodrama: um dos objetivos é desenvolver o desempenho e o treinamento de papéis.
Oficinas; Rodas de Conversa.	Objetiva provocar o efeito Paideia: processo social e subjetivo em que as pessoas ampliem suas capacidades de buscar informações, de interpretá-las, de compreenderem-se a si mesmas, aos outros e ao contexto, aumentando a possibilidade de agir sobre estas relações.	Método da Roda: espaço de permanente troca de ideias, conhecimentos e afetos, com mediação de apoio especializado, ofertas teóricas e construção de um ambiente protegido, que permita o aumento da capacidade e análise e intervenção. Método de Espirais de Ascese: grupo fechado, com a incorporação das contribuições teóricas de Balint e de autores que desenvolveram a base conceitual da psicologia de grupo.	Em experiências de implantação da ESF, nas oficinas para implementação da Política Nacional de Humanização (PNH), a fim de transformações do trabalho e da gestão em saúde.

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[1] Contribuições dos autores

A primeira autora realizou a revisão bibliográfica e participou de todas as etapas de produção, elaboração, discussão dos resultados, redação e revisão final do artigo. A segunda autora participou, na condição de supervisora, do estágio pós-doutoral, na orientação da busca bibliográfica, na sistematização e discussão dos resultados e na revisão final do artigo.