Agencia laica y producción de salud: elaboración de mapas de
						salud

Cecilio, Luiz Carlos de Oliveira; Carapinheiro, Graça; Andreazza, Rosemarie; Souza, Ana Lúcia Medeiros de; Andrade, Maria da Graça Garcia; Santiago, Silvia Maria; Meneses, Consuelo Sampaio; Reis, Denizi Oliveira; Araújo, Eliane Cardoso; Pinto, Nicanor Rodrigues da Silva; Spedo, Sandra Maria

doi:10.1590/0102-311X00055913

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Graça Carapinheiro

Instituto Superior de Ciências do Trabalho e da Empresa, Instituto Universitário de Lisboa, Lisboa, Portugal.

Rosemarie Andreazza

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Ana Lúcia Medeiros de Souza

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Maria da Graça Garcia Andrade

Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.

Silvia Maria Santiago

Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.

Consuelo Sampaio Meneses

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Denizi Oliveira Reis

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Eliane Cardoso Araújo

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Nicanor Rodrigues da Silva Pinto

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Sandra Maria Spedo

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Correspondência L. C. O. Cecilio Departamento de Medicina Preventiva, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Rua Botucatu 740, São Paulo, SP 04023-062, Brasil. luizcecilio60@gmail.com

Colaboradores

L. C. O Cecilio é o responsável pela concepção da investigação e do artigo, trabalhou na análise e interpretação do material empírico e na redação final. G. Carapinheiro trabalhou na concepção da pesquisa, na metodologia, na análise do material empírico, na revisão crítica do artigo e aprovou a versão final. R. Andreazza trabalhou na coleta e na análise do material empírico e na redação final. A. L. M. Souza, M. G. G. Andrade, S. M. Santiago, C. S. Meneses, D. O. Reis, E. C. Araújo, N. R. S. Pinto e S. M. Spedo trabalharam na coleta e na análise do material empírico, aprovaram a versão do artigo e realizaram a revisão crítica.

Entrevistado	Sexo	Idade (anos)	Situação familiar	Situação de trabalho	Principais problemas de saúde
Érica	Feminino	44	Casada, 3 filhos, moram todos juntos.	Aposentada. Foi ACS.	Depressão pós-parto e síndrome do pânico.
Tulipa	Feminino	47	Casada, 1 filho e uma neta. O filho é enfermeiro.	Do lar. Foi proprietária de um restaurante.	Diabetes mellitus, cardiopatia e hemorragia ginecológica – anemia.
Lírio	Masculino	64	Casado, 3 filhas, uma já falecida.	Aposentado. Foi operário da indústria automobilística.	HAS, diabetes mellitus e cardiopatia.
Miosótis	Feminino	35	Casada, 3 filhos. Moram todos juntos.	Do lar. Trabalhou com transporte.	Hipoglicemia e dor de cabeça.
Hortênsia	Feminino	72	Separada, 3 filhos, mora com o marido, 2 filhas, o genro e uma neta. Uma das filhas é ACS de uma UBS.	Aposentada. Trabalhou com serviços domésticos.	Artrose, asma, hérnia, HAS, diabetes mellitus e dificuldades auditivas.
Orquídea	Feminino	39	Casada, 7 filhos. Moram todos juntos.	Do lar. Vendia bala no sinal.	Filho especial: sequelas neurológicas e motoras por meningite.
Manacá	Masculino	57	Casado, 4 filhos, 2 netos. Moram com eles uma filha e o genro.	Aposentado. Foi operário da indústria automobilística.	Acidente de trabalho, hérnia de disco, alcoolismo, HAS.
Jasmim	Masculino	–	Casado, 1 filha. Mora com a esposa.	Aposentado. Foi operário da indústria automobilística.	Acidente de trabalho – lesão na coluna e grave lesão na mão.
Rosa	Feminino	48	Mora com o segundo marido e o filho do primeiro casamento.	Autônoma, vende produtos de limpeza. Foi operária de uma indústria alimentícia.	Câncer de mama.
Margarida	Feminino	52	Casada, 4 filhos, 8 netos. Mora com o marido e o filho caçula.	Diarista. Está sem trabalhar há três anos.	Artrite reumatoide, HAS e diabetes mellitus.
Magnólia	Feminino	57	Casada, 2 filhos que vivem com ela, além também de uma neta e a mãe.	Do lar.	Obesidade mórbida com dificuldade de locomoção.
Flor de Bambu	Masculino	73	Casado, 6 filhos. Mora com a esposa.	Aposentado. Foi metalúrgico.	HAS, doença pulmonar obstrutiva crônica e cardíaco.
Cravo	Masculino	54	Casado, 2 filhos, vive com a esposa e um filho.	Aposentado. Foi metalúrgico.	HAS, insuficiência cardíaca congestiva e catarata.
Amarílis	Feminino	70	Viúva, uma filha e 3 netos. Mora sozinha, em casa contígua à da irmã.	Aposentada, foi faxineira e artesã (comercializava em casa).	HAS, diabetes mellitus e cardiopata.
Violeta	Feminino	70	Solteira, 2 filhos. Mora com o filho, a filha, o genro e dois netos.	Aposentada, serviços gerais de limpeza, em serviços do SUS local.	Atualmente, câncer de mama.
Camélia	Feminino	52	Viúva, um filho. Mora com a mãe e com o filho.	Aposentada, foi costureira e babá.	HAS, problemas renais e transplante de rim.
Jacinto	Masculino	60	Casado, vive com a esposa e uma neta que criam.	Aposentado por invalidez, foi vigia de uma metalúrgica.	Paraplégico há 17 anos (foi baleado no trabalho como vigia).
Dália	Feminino	57	Vive com o marido, metalúrgico aposentado.	Do lar, mas faz costuras para fora.	Artrose, câncer de ovário, nódulo benigno de tireoide e HAS.

	Características
Atores	Gestores; equipes de regulação; formuladores da política.
Controle de recursos	A autoridade formal de legislar, de normalizar, de alocar recursos visando, por exemplo, à ampliação de oferta, seja via contratação de pessoal, seja pela compra de serviços do setor privado. No limite, tem autoridade para a intervenção em serviços privados (desapropriações, intervenções administrativas, outros) alegando-se a defesa de direitos públicos.
Modos de operação	1. Regulação governamental burocrática (vertical, normativa, centralizada): atua segundo os princípios burocráticos de autoridade legítima, competência técnica, comunicação formal, impessoalidade, segundo as definições weberianas de burocracia.
Modos de operação	2. Regulação governamental negociada (pactuada, descentralizada, com compartilhamento e responsabilidades): atua segundo os princípios do agir comunicativo, adotando regras flexíveis e contratualizadas entre os vários atores.
Produtos	Os protocolos com critérios de encaminhamento; A disponibilização de vagas em serviços de saúde de variadas complexidades; A definição de responsabilidades dos vários serviços; O estabelecimento de fluxos preferenciais entre os serviços; As capacitações profissionais; A construção de grandes redes de cuidado formalizadas, ordenadas e estáveis, na direção do que o Ministério da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde vem propondo, como as redes temáticas de cuidado ¹⁹19 Andreazza R, Carapinheiro G, Teixeira L, Cecilio LCO. Do Centro de Saúde à Unidade de Saúde Familiar: narrativas de ausência e intermitências. Saúde Soc 2011; 20 Suppl 1:S200-1..
Resultados	Aumentar a disponibilidade ou oferta de serviços para produzir a integralidade do cuidado; Garantir maior chance de acesso para as pessoas que mais precisam ser cuidadas (produzir equidade no sistema de saúde); Garantir cobertura para uma ampla rede de atenção básica; Utilização mais criteriosa e racional dos recursos.

	Características
Atores	Médicos e outros profissionais de saúde.
Controle de recursos	Os contatos pessoais; O “controle do carimbo” no caso dos médicos; O poder legal-formal de encaminhar.
Modos de operação	Burocrático: subordina-se à regulação formal, desobriga-se, atua como operador das regras governamentais. O profissional como “agente” ou operador da regulação governamental.
	Criativo: aprende a usar e “flexibilizar” as regras da regulação formal a depender do que ele avalia serem as necessidades do usuário. Produz regras informais.
	Independente: aquele que “corre por fora” do sistema formal, usa contatos pessoais, faz prevalecer a inserção profissional sobre a institucional, porque é na sua comunidade profissional alargada que encontra o principal sistema de referência para o seu agir profissional.
Produtos	A criação de circuitos quase sempre invisíveis para os gestores; A atualização permanente de regras informais.
Resultados	Viabilização ou interposição de interesses particulares (mercantis, científicos) nos processos regulatórios; Criação de fluxos de circulação mais ágeis e resolutivos para determinados pacientes; Produção de iniquidades ou favorecimentos para determinados grupos de pacientes.

	Características
Atores	Os políticos ocupantes de cargos eletivos; Os dirigentes de entidades de classe ou de grupos de interesse; Os conselheiros que atuam nas instâncias formais de controle do SUS.
Controle de recursos	Apoio político ou oposição, sendo o voto a moeda de troca, seja para obtê-lo dos potenciais eleitores nos processos eleitorais, seja para apoiar projetos do executivo que dependem do poder legislativo para aprovação de seu orçamento e de seus projetos. Por isso, seus atores mais reconhecidos são os membros dos legislativos locais: os vereadores.
Modos de operação	Pressão e barganha: a troca é muito clara e direta, ou seja, acesso aos serviços em troca de votos. Nele, também poderemos ver diferentes modos de composição com o regime de regulação governamental, em particular sua flexibilização ou “agilização”, e com o regime de regulação profissional.
Produtos	Os fluxos de pacientes que fazem bypass (curtos-circuitos) aos fluxos formais.
Resultados	A solução de problemas de acesso para aqueles usuários que conseguem um contato favorável; O aumento do prestígio do ator que consegue, via barganha ou pressão, produzir o bypass; A diminuição da capacidade política e operacional da regulação governamental de produzir equidade; A instrumentalização, pelo governante, de apoio político para seus projetos.

	Características
Atores	Usuários; cuidadores informais; familiares; parentes; vizinhos e amigos: pessoas vivendo problemas de saúde que recorrem aos recursos globais de saúde disponibilizados no SUS e noutros setores de produção de saúde, como o suplementar.
Controle de recursos	Cognitivos: todas as formas de conhecimento que esses atores adquirem por meio do saber baseado na experiência e submetido a processos de constante reflexividade, de caráter informal, de natureza objetiva e articulado a diferentes âmbitos locais, ganhando cumulatividade ao longo das diferentes fases do ciclo de vida – a importância dos espaços e dos tempos. Mas também de natureza subjetiva, na medida em que a interiorização de todas essas formas de saber, baseado na experiência, dá origem à construção de vários projetos de identidade como usuário.
	Relacionais: composição e dimensão das redes de parentesco; composição e dimensão das redes sociais de vizinhança; a pertença e o agir nas redes sociais de influência: as redes de relações profissionais; as redes de sociabilidades à volta das crenças e dos cultos (religiosos, espirituais etc.), à volta das filiações e militâncias partidárias; à volta dos círculos de convívio em festividades públicas, em festas nas famílias e nas comunidades. Os sistemas de referência mais valorizados por cada usuário (as referências profissionais, as referências do mundo da vida dos usuários – as suas mundividências e as suas multivivências).
	Econômicos: rendimentos, salários, pensões, empréstimos e outras formas de aquisição de dinheiro que permitam aceder e/ou comprar os bens de saúde, públicos ou privados, de caráter mais ou menos mercantil, desde os planos de saúde, os medicamentos, as consultas, as cirurgias, os exames etc.
Modos de operação	Estratégias de tentativa/erro: por experimentação sucessiva, por obtenção de contatos estratégicos, por criação de vínculos, por localização de pontos de conexão e por identificação de linhas de fuga;
	Apropriação de conhecimento formal/científico: utiliza literatura de divulgação de conhecimento médico e de aconselhamento de saúde, consulta a Internet, descobre fontes de informação etc.;
	Instrumentalização dos conhecimentos adquiridos pelos modos/vias anteriores; produz referências próprias em alternativa às referências padronizadas; inventa agenciamentos alternativos aos formalmente propostos; organiza formas de circulação imprevisíveis;
	Produção de uma racionalidade alternativa à racionalidade médica: faz diagnósticos; reconhece necessidades; posiciona-se diante das prescrições terapêuticas; avalia a relação terapêutica; avalia o desempenho profissional e o julga de acordo com as suas referências e os seus critérios; faz propostas, elabora sugestões e organiza encaminhamentos para evitar demoras, para ultrapassar bloqueios, para circular mais rapidamente.
Produtos	Os mapas de cuidado.
Resultados	Reduzir a disjunção entre seu tempo (o tempo vivido da doença/sofrimento), o tempo do gestor (o tempo da racionalização dos recursos dentro de sua governabilidade) e o tempo dos profissionais (o tempo do seu fazer profissional); Flexibilizar os circuitos governamentais e, desse modo, acionar formas não previstas de articulação funcional, profissional e organizacional; Articular diferentes sistemas terapêuticos na organização do seu mapa de cuidado.

[1] Correspondência L. C. O. Cecilio Departamento de Medicina Preventiva, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Rua Botucatu 740, São Paulo, SP 04023-062, Brasil. luizcecilio60@gmail.com

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