| 1 |
Is the problem related to a specific patient? YES/NO |
O problema está relacionado com um doente em particular? SIM/NÃO |
O incidente está relacionado com um paciente em particular? SIM/NÃO |
O incidente está relacionado com um paciente em particular? SIM/NÃO |
| 2 |
If yes, how well do you know the patient? |
Se sim, até que ponto conhece o doente? |
Se sim, até que ponto conhece o paciente? Não conheço; Conheço pouco; Conheço razoavelmente; Conheço; Conheço bem |
Se sim, até que ponto conhece o paciente? Não conheço; Conheço, mas não é meu paciente; Conheço pouco (é a 1a vez do paciente na consulta); Conheço bem (é meu paciente) |
| 3 |
Patient age |
Idade do doente |
Idade do paciente |
Idade do paciente (em anos; para crianças < 1 ano, usar meses) |
| 4 |
Patient sex. Male/Female |
Sexo do doente. MASC/FEM |
Sexo do paciente. MASC/FEM |
Sexo do paciente. MASC/FEM |
| 5 |
Is the patient a member of a group designated an ethnic minority by your country? YES/NO |
O doente é membro de um grupo étnico minoritário em Portugal? SIM/NÃO |
Sugestão de exclusão |
O paciente pertence a um grupo com vulnerabilidade social? SIM/NÃO. Se SIM, qual? |
| 6 |
Does patient have a chronic health problem? YES/NO |
O doente tem um problema de saúde crônico? SIM/NÃO |
O paciente tem um problema de saúde crônico? SIM/NÃO |
O paciente tem um problema de doença crônica? SIM/NÃO |
| 7 |
Does patient have a complex health problem? YES/NO |
O doente tem um problema de saúde complexo? SIM/NÃO |
O paciente tem um problema de saúde complexo? SIM/NÃO |
O paciente tem um problema de saúde complexo? (condição de difícil manejo clínico, presença de comorbidades, dependência de álcool e/ou drogas, distúrbios neurológico ou psiquiátrico) |
| 8 |
What happened? Please consider what, where and who was involved. Free text |
O que aconteceu? Por favor, considere o quê, onde e quem esteve envolvido. Texto livre |
O que aconteceu? Por favor, considere o quê, onde e quem esteve envolvido. Texto livre |
O que aconteceu? Por favor, considere o que, quem esteve envolvido: Houve um incidente, mas não chegou a atingir o paciente; Houve um incidente, atingiu o paciente, mas não lhe causou dano; Houve um incidente, atingiu o paciente e lhe causou dano |
| Quem? (Não colocar nomes, apenas a categoria profissional: médico, enfermeiro, técnico de laboratório, recepcionista etc.) |
| 9 |
What was the result? Please think about actual and potential consequences. Free text |
Qual foi o resultado? Pense nas consequências actuais e potenciais. Texto livre |
Qual foi o resultado? Identifique as consequências reais e potenciais. Resposta livre |
Qual foi o resultado? Identifique as consequências reais e potenciais, ou algum outro tipo consequência. Resposta livre |
| 10 |
What may have contributed to this error? Please consider any special circumstances. Free text |
O que pode ter contribuído para este erro? Por favor, considere quaisquer circunstâncias especiais. Texto livre |
O que pode ter contribuído para este erro? Por favor, considere quaisquer circunstâncias especiais. Texto livre |
O que pode ter contribuído para este erro? Por favor, considere quaisquer circunstâncias especiais. Texto livre |
| 11 |
What could have prevented it? Please consider what should change to prevent recurrence. Free text |
O que poderia ter prevenido o erro? Por favor, considere o que deve mudar para evitar repetições. Texto livre |
O que poderia ter prevenido o erro? Por favor, considere o que deve mudar para evitar repetições. Texto livre |
O que poderia ter prevenido o erro? Por favor, considere o que deve mudar para evitar repetições. Texto livre |
| 12 |
Where did the error happen? Choose all that apply from: Office or surgery, Nursing home, Hospital, Patient’s home, Telephone contact, Emergency Room, Laboratory, Pharmacy, Radiology. Check a box or boxes: 9 choices |
Onde é que aconteceu o erro? (escolha todas as opções que se aplicam) Escolha: Consultório, No SAP/CATUS, Sala de enfermagem, Hospital, Lares, Domicílio do doente, No contacto telefônico, No Laboratório onde realizou exames, Na Farmácia onde aviou o receituário, No RX onde realizou exames. |
Onde é que aconteceu o erro? (escolha todas as opções que se aplicam) Escolha: Consultório, Consultório de enfermagem, Hospital, Lares, Domicílio do paciente, No contato telefônico, No Laboratório onde realizou exames, Na Farmácia onde aviou o receituário, No RX onde realizou exames, outros. |
Onde aconteceu o erro? (escolha todas as opções que se aplicam.): Consultório; Consultório de enfermagem; Hospital; Na farmácia; Domicílio do paciente; No laboratório ; No contato telefônico; No sala de RX; Outros, Quais? |
| 13 |
To your knowledge, was any patient harmed by this error? YES/NO |
Teve conhecimento de que outro doente fosse afectado por este erro? SIM/NÃO |
Teve conhecimento de que outro paciente fosse afetado por este erro? SIM/NÃO |
Teve conhecimento de que outro paciente tenha sofrido este tipo de erro? SIM/NÃO |
| 14 |
If yes, how would you rate the seriousness of this harm? |
Se sim, como classificaria a gravidade deste erro? |
Se sim, como classificaria a gravidade deste erro? |
Se sim, como classificaria a gravidade deste dano? Dano mínimo (com recuperação de até um mês); Dano moderado (recuperação entre um mês e um ano); Dano permanente; Óbito; Não tenho como classificar; |
| 15 |
How often does this error occur in your practice? First time, Seldom 1-2 per year, Sometimes 3-11 per year, Frequently > 1/month. Check a box: 4 choices |
Com que frequência ocorre este erro na sua actividade? Escolha: 1a vez; Raramente (1 a 2 vezes por ano); vezes (3 a 11 vezes por ano); Frequentemente (mais de 1 vez por mês); |
Com que frequência ocorre este erro na sua prática? Escolha: Primeira vez; Raramente (1 a 2 vezes por ano); vezes (3 a 11 vezes por ano); Frequentemente (mais de 1 vez por mês); |
Com que frequência ocorre este erro na sua prática? Escolha: Primeira vez; Raramente (1 a 2 vezes por ano); vezes (3 a 11 vezes por ano); Frequentemente (mais de 1 vez por mês); |
| 16 |
Other comments? |
Outros comentários? |
Outros comentários? |
Outros comentários? |
