Odontalgia atípica: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Saguchi, André Hayato; Yamamoto, Ângela Toshie Araki; Cardoso, Cristiane de Almeida Baldini; Ortega, Adriana de Oliveira Lira

doi:10.5935/2595-0118.20190067

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ARTIGOS DE REVISÃO • BrJP 2 (4) • Oct-Dec 2019 • https://doi.org/10.5935/2595-0118.20190067 copiar

Odontalgia atípica: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A odontalgia atípica, um subtipo da dor facial idiopática persistente, se caracteriza por dor contínua em um ou mais dentes, ou no alvéolo, após exodontia sem qualquer causa aparente e é um desafio para o dentista. O desconhecimento por parte do profissional pode levar a procedimentos odontológicos desnecessários e mutiladores, piorando e/ou cronificando a dor do paciente. Diante desse panorama, o objetivo deste estudo foi apresentar informações referentes à fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da odontalgia atípica através de uma revisão integrativa da literatura.

CONTEÚDO:

A busca na base de dados Pubmed foi realizada com os termos: “atypical odontalgia” OR “phantom tooth pain” OR “idiopathic tooth pain” OR “odontalgia” OR “odontalgias” OR “atypical toothache”. Aplicando-se critérios de inclusão (publicações nos últimos 10 anos, de língua inglesa, tipo ensaio clínico, estudo multicêntrico, relato de caso, revisão, revisão integrativa científica e sistemática) foram encontrados 114 artigos, dos quais 39 foram selecionados após aplicação do critério de exclusão (trabalhos sem relação com o tema).

CONCLUSÃO:

Embora os estudos apontem forte envolvimento de mecanismos neuropáticos, aspectos psicogênicos/psiquiátricos devem ser levados em consideração como agravante do estado de dor do paciente. Sugere-se conhecimento sobre as outras doenças existentes para se realizar um diagnóstico diferencial, exames complementares de imagem, realização do teste somatossensorial qualitativo, encaminhamento a um especialista em dor orofacial e neurologista, e em casos de dúvida, não realizar nenhum procedimento a fim de não piorar a sua dor.

Descritores:
Endodontia; Odontalgia; Odontalgia atípica

A.	Dor facial ou oral que está de acordo com o critério B ou C.
B.	Dor recorrente diária por período maior que 2h/dia por mais que 3 meses.
C.	Dor tem as duas características: 1. Mal localizada, e não segue o trajeto de nervo periférico; 2. Dolorida, "chata", leve.
D.	Exame clínico neurológico é normal.
E.	Causa dental está excluída após investigação apropriada.
F.	As características não se enquadram em nenhum outro critério diagnóstico do ICHD-3.
G.	Dor facial ou oral na distribuição/trajeto de um ou ambos ramos do nervo trigêmeo e que está de acordo com o critério I.
H.	Histórico de um evento traumático ao nervo trigêmeo identificável, com evidências de sinais clínicos positivos de disfunção do nervo trigeminal (hiperalgesia, alodínia) e/ou negativos (hipoestesia, hipoalgesia).
I.	Evidência de causa demonstrada por: 1. A dor é localizada no trajeto do nervo trigeminal afetado pelo evento traumático; 2. A dor se desenvolveu em um período inferior a 6 meses a partir do evento traumático.
J.	As características não se enquadram em nenhum outro critério diagnóstico do ICHD-3.

Durham et al.⁵5 Durham J, Stone SJ, Robinson LJ, Ohrbach R, Nixdorf DR. Development and preliminary evaluation of a new screening instrument for atypical odontalgia and persistent dentoalveolar pain disorder. Int Endod J. 2019;52(3):279-87.	O uso de um questionário para diagnosticar dor neuropática (S-LANSS) é desejável pois apresenta sensibilidade e especificidade suficientes. No entanto, não pode ser deixado de lado o exame clínico e a investigação.
García-Sáez et al.²⁵25 García-Sáez R, Gutiérrez-Viedma A, González-García N, Gómez-Mayordomo V, Porta-Etessam J, Cuadrado ML. Onabotulinumtoxin A injections for atypical odontalgia: an open-label study on nine patients. J Pain Res. 2018;11:1583-8.	O uso da neurotoxina botulínica tipo A mostrou reduzir a dor do paciente com OA. No entanto, sugere-se a realização de ensaios clínicos randomizados (ECR) para comprovação de sua eficácia.
Miura et al.¹⁶16 Miura A, Tu TTH, Shinohara Y, Mikuzuki L, Kawasaki K, Sugawara S, et al. Psychiatric comorbidities in patients with atypical odontalgia. J Psychosom Res. 2018;104:35-40.	Atenção à comorbidade psiquiátrica, comum nos pacientes com OA. Não há relação de causa-efeito.
Malacarne et al.¹1 Malacarne A, Spierings EL, Lu C, Maloney GE. Persistent dentoalveolar pain disorder: a comprehensive review. J Endod. 2018;44(2):206-11.	Provável que a dor persistente dentoalveolar seja de origem neuropática, mas mecanismos fisiopatológicos que explicam o início e a manutenção da dor não são entendidos. Um correto diagnóstico deve ser estabelecido antes de quaisquer tratamentos.
Ghurye e McMillan³¹31 Ghurye S, McMillan R. Orofacial pain - an update on diagnosis and management. Br Dent J. 2017;223(9):639-47.	A fisiopatologia da dor orofacial é complexa, às vezes associada a comorbidades psicológicas. A dor crônica tem impacto na qualidade de vida. Diagnóstico precoce e encaminhamento. Atenção à abordagem biopsicossocial, que confere uma etiologia multifatorial à dor orofacial crônica. Deve ser tratada como neuropatia.
Tu et al.³²32 Tu TTH, Miura A, Shinohara Y, Mikuzuki L, Kawasaki K, Sugawara S, et al. Evaluating burning mouth syndrome as a comorbidity of atypical odontalgia: the impact on pain experiences. Pain Pract. 2018;18(5):580-6.	A presença de comorbidades psiquiátricas agravou a qualidade de sono, mas teve pequeno impacto na experiência da dor. A presença da síndrome da ardência bucal em pacientes com OA contribui para dor mais intensa.
Takenoshita et al.³³33 Takenoshita M, Miura A, Shinohara Y, Mikuzuki R, Sugawara S, Tu TTH, et al. Clinical features of atypical odontalgia; three cases and literature reviews. Biopsychosoc Med. 2017;11:21.	A OA não é puramente um problema sensorial, mas tem envolvimento psicológico. Ela apresenta resposta variável ao uso de fármacos e é necessária a investigação das diferentes respostas farmacológicas para se avançar no tratamento da OA.
Tait, Ferguson e Herndon³⁴34 Tait RC, Ferguson M, Herndon CM. Chronic orofacial pain: burning mouth syndrome and other neuropathic disorders. J Pain Manag Med. 2017;3(1). pii: 120.	Consideram OA, dessa forma o diagnóstico ocorre por exclusão. Segundo os autores, não existe um protocolo diagnóstico com evidências. Tratamentos que são considerados efetivos para dores orofaciais são desapontadores para a OA.
Kobayashi et al.³⁵35 Kobayashi Y, Nagashima W, Tokura T, Yoshida K, Umemura E, Miyauchi T, et al. Duloxetine plasma concentrations and its effectiveness in the treatment of nonorganic chronic pain in the orofacial region. Clin Neuropharmacol. 2017;40(4):163-8.	Os autores não encontraram relação entre o alívio da dor e a concentração plasmática da duloxetina, que é utilizada no tratamento da OA.
Benoliel e Gaul³⁶36 Benoliel R, Gaul C. Persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 2017;37(7):680-91.	Fisiopatologia enigmática. Mecanismos neuropáticos são mais relevantes. Interdisciplinaridade. Atenção à comorbidade psiquiátrica. É necessária cuidadosa avaliação interdisciplinar para instituir o tratamento adequado.
Baad-Hansen e Benoliel²⁸28 Baad-Hansen L, Benoliel R. Neuropathic orofacial pain: facts and fiction. Cephalalgia. 2017;37(7):670-9.	Não existe padrão ouro de diagnóstico. Precisa-se de um consenso na classificação e taxonomia. Estudos prospectivos são necessários. Educação e treino para os profissionais são importantes para evitar iatrogenias. É necessária cuidadosa avaliação interdisciplinar para instituir o tratamento adequado.
Agbaje et al.³⁷37 Agbaje J, De Laat A, Constantinus P, Svensson P, Baad-Hansen L. Agreement between quantitative and qualitative sensory testing of changes in orofacial somatosensory sensitivity. J Oral Rehabil. 2017;44(1):30-42.	O QualST pode ser usado como ferramenta clínica de diagnóstico, além de averiguar a função somatossensorial intraoral em pacientes com OA. O QuaIST é um teste simples para verificar alteração da função somatossensorial.
Rafael, Sorin e Eli³⁸38 Rafael B, Sorin T, Eli E. Painful traumatic trigeminal neuropathy. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2016;28(3):371-80.	Apresenta características clínicas e fisiopatologia da neuropatia trigeminal traumática dolorosa, e o que fazer para evitá-la.
Toyofuku³⁹39 Toyofuku A. Psychosomatic problems in dentistry. Biopsychosoc Med. 2016;10:14.	O profissional deve estar atento ao aspecto psicossomático do paciente, que é uma prioridade também.
Cuadrado et al.²⁶26 Cuadrado ML, García-Moreno H, Arias JA, Pareja JA. Botulinum neurotoxin type-A for the treatment of atypical odontalgia. Pain Med. 2016;17(9):1717-21.	A resposta positiva ao uso da neurotoxina botulínica tipo A sugere que seu uso é efetivo e seguro no tratamento de neuropatias, mas ECR são necessários para comprovação de sua eficácia.
Porporatti et al.⁴⁰40 Porporatti AL, Costa YM, Stuginski-Barbosa J, Bonjardim LR, Conti PC, Svensson P. Quantitative methods for somatosensory evaluation in atypical odontalgia. Braz Oral Res. 2015;29. pii:S1806-83242015000100400.	Os QST podem ajudar no diagnóstico diferencial entre pulpite e OA com forte precisão. Limitações do QST: paciente se cansa, édifícilexecutar o exame em áreas doloridas
Porporatti et al.⁴¹41 Porporatti AL, Costa YM, Stuginski-Barbosa J, Bonjardim LR, Conti PC. Effect of topical anaesthesia in patients with persistent dentoalveolar pain disorders: A quantitative sensory testing evaluation. Arch Oral Biol. 2015;60(7):973-81.	Há envolvimento de sensibilização central, e a diminuição da dor com o anestésico sugere também que há um envolvimento periférico.
Porporatti et al.¹⁰10 Porporatti AL, Costa YM, Stuginski-Barbosa J, Bonjardim LR, Duarte MA, Conti PC. Diagnostic accuracy of quantitative sensory testing to discriminate inflammatory toothache and intraoral neuropathic pain. J Endod. 2015;41(10):1606-13.	Reforça o papel da sensibilização do sistema nervoso central. O método mais confiável seria o QST bilateral comparando o limiar de dor usando um estímulo alódino mecânico ou testes de limiar de dor com calor.
Baad-Hansen et al.⁴²42 Baad-Hansen L, Pigg M, Yang G, List T, Svensson P, Drangsholt M. Reliability of intra-oral quantitative sensory testing (QST) in patients with atypical odontalgia and healthy controls - a multicentre study. J Oral Rehabil. 2015;42(2):127-35.	Os QST devem ser associados a testes neurofisiológicos ou exames de imagem, quando possível, para aumentar a sensibilidade e a especificidade do teste.
Forssell et al.²⁴24 Forssell H, Jääskeläinen S, List T, Svensson P, Baad-Hansen L. An update on pathophysiological mechanisms related to idiopathic orofacial pain conditions with implications for management. J Oral Rehabil. 2015;42(4):300-22.	Há uma evidência cada vez maior dos mecanismos neuropáticos para as dores orofaciais- em que está incluída a OA. Os autores sugerem que o diagnóstico seja pautado em exame clínico, história médica, QST, testes neurofisiológicos etc.
Pig et al.⁴³43 Pigg M, List T, Abul-Kasim K, Maly P, Petersson A. A comparative analysis of magnetic resonance imaging and radiographic examinations of patients with atypical odontalgia. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(3):233-42.	A RNM pode ser de grande valia por excluir os processos de inflamação na região mandibular e maxilar. Quando o diagnóstico é incerto, a RNM aumenta o argumento de se evitar tratamentos dentários e considerar tratamentos não invasivos.
Yatani et al.²⁷27 Yatani H, Komiyama O, Matsuka Y, Wajima K, Muraoka W, Ikawa M, et al. Systematic review and recommendations for nonodontogenic toothache. J Oral Rehabil. 2014;41(11):843-52.	Os autores apresentam um guia para o tratamento de origem não odontogênica. O uso de antidepressivos tricíclicos são os mais usados, mas não têm eficácia comprovada.
Baad-Hansen et al.⁴⁴44 Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE, Faris H, List T, Drangsholt M, et al. Intraoral somatosensory abnormalities in patients with atypical odontalgia--a controlled multicenter quantitative sensory testing study. Pain. 2013;154(8):1287-94.	Os QST apresentaram 87,3% de anormalidade em indivíduos com OA na forma de aumento aos estímulos mecânicos e térmicos e podem ser uma ferramenta apropriada para escanear pacientes com dor neuropática.
Tarce, Barbieri e Sardella²³23 Tarce M, Barbieri C, Sardella A. Atypical odontalgia: an up-to-date view. Minerva Stomatol. 2013;62(5):163-81.	Diagnóstico e tratamento são desafiadores. Fisiopatologia não é clara. Sugerem mais ECR para comprovar a eficácia dos fármacos utilizados no tratamento da OA.
Baad-Hansen et al.⁴⁵45 Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE, Faris H, List T, Drangsholt M, et al. Chairside intraoral qualitative somatosensory testing: reliability and comparison between patients with atypical odontalgia and healthy controls. J Orofac Pain. 2013;27(2):165-70.	Os QualST detectam distúrbios em indivíduo com OA, principalmente sensibilidade ao frio, toque e estímulo com cerdas.
Zakrzewska⁴⁶46 Zakrzewska JM. Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face. J Headache Pain. 2013;14:37.	Revisa a literatura sobre a dor presente na parte inferior da face e boca. Aborda classificação, epidemiologia e diagnóstico.
Tınastepe e Oral⁴⁷47 Tinastepe N, Oral K. Neuropathic pain after dental treatment. Agri. 2013;25(1):1-6.	A dor neuropática tem fisiopatologia complexa e pode iniciar após tratamento odontológico, como tratamento endodôntico, cirurgia de implantes e trauma ao anestesiar. Neuralgia trigeminal, síndrome da ardência bucal e neuralgia pós-herpética e OAsãocondições neuropáticas.
Ciaramella et al.¹⁵15 Ciaramella A, Paroli M, Lonia L, Bosco M, Poli P. Biopsychosocial aspects of atypical odontalgia. ISRN Neurosci. 2013;2013:413515.	Alguns fatores psicológicos determinam predisposição ao desenvolvimento de dor crônica após exodontia. Os indivíduos com OA apresentavam altos níveis de ressentimento e depressão.
Nagashima et al.⁴⁸48 Nagashima W, Kimura H, Ito M, Tokura T, Arao M, Aleksic B, et al. Effectiveness of duloxetine for the treatment of chronic nonorganic orofacial pain. Clin Neuropharmacol. 2012;35(6):273-7.	A duloxetina aliviou a dor do paciente com síndrome da ardência bucal e OA.
Patel, Boros e Kumar⁴⁹49 Patel SB, Boros AL, Kumar SK. Atypical odontalgia--an update. J Calif Dent Assoc. 2012;40(9):739-47.	Na ausência de um diagnóstico preciso, não realizar tratamento endodôntico e cirúrgico.
Abiko et al.²²22 Abiko Y, Matsuoka H, Chiba I, Toyofuku A. Current evidence on atypical odontalgia: diagnosis and clinical management. Int J Dent. 2012;2012:518548.	Apresentam critérios de diagnóstico e protocolos de tratamento e manuseio. Existe informação insuficiente para se estabelecer um protocolo de diagnóstico e tratamento da OA. Fatores psicológicos não podem ser desconsiderados pois há alta incidência de problemas relacionados.
Thorburn e Polonowita⁵⁰50 Thorburn DN, Polonowita AD. Atypical odontalgia--a diagnostic dilemma. N Z Dent J. 2012;108(2):62-7.	O diagnóstico ocorre por exclusão. Exame clínico e história são importantes. Com avanços no entendimento dos mecanismos da dor crônica neuropática haverá mais foco no diagnóstico e tratamento da OA.
Bosch-Aranda et al.²⁰20 Bosch-Aranda ML, Vázquez-Delgado E, Gay-Escoda C. Atypical odontalgia: a systematic review following the evidence-based principles of dentistry. Cranio. 2011;29(3):219-26.	Édifícil diagnosticar aOA porque os mecanismos fisiopatológicos não são claros. Ainda, faltam evidências para indicar tratamentos com analgésicos e antidepressivos.
Pigg et al.⁵¹51 Pigg M, List T, Petersson K, Lindh C, Petersson A. Diagnostic yield of conventional radiographic and cone-beam computed tomographic images in patients with atypical odontalgia. Int Endod J. 2011;44(12):1092-101.	Tomografia computorizada de feixe cônico propicia a identificação de pacientes sem destruição óssea periapical, o que facilita a diferenciação entre periodontite apical sintomática e OA.
Zagury et al.⁵²52 Zagury JG, Eliav E, Heir GM, Nasri-Heir C, Ananthan S, Pertes R, et al. Prolonged gingival cold allodynia: a novel finding in patients with atypical odontalgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111(3):312-9.	Alterações sensoriais para sensação pós-aplicação do frio foram identificadas em pacientes, sugerindo envolvimento de mecanismos neuropáticos centrais. Dor se estendendo a uma região maior do local de origem, e dor ocorrendo no lado contralateral, reforça a ideia de sensibilização central. QST extraoral parece não ser capaz de detectar alteração.
Takenoshita et al.¹⁴14 Takenoshita M, Sato T, Kato Y, Katagiri A, Yoshikawa T, Sato Y, et al. Psychiatric diagnoses in patients with burning mouth syndrome and atypical odontalgia referred from psychiatric to dental facilities. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010;6:699-705.	Pacientes com OA foram mais frequentemente diagnosticados na categoria F4- neurótico, estressado.
Ito et al.⁵³53 Ito M, Kimura H, Yoshida K, Kimura Y, Ozaki N, Kurita K. Effectiveness of milnacipran for the treatment of chronic pain in the orofacial region. Clin Neuropharmacol. 2010;33(2):79-83.	O milnaciprano foi efetivo na redução de dor em pacientes com OA, independente do grau de depressão.
Ram et al.²⁹29 Ram S, Teruel A, Kumar SK, Clark G. Clinical characteristics and diagnosis of atypical odontalgia: implications for dentists. J Am Dent Assoc. 2009;140(2):223-8.	Se o paciente continuar com dor persistente após o tratamento, sem causa clínica e radiográfica evidentes, o profissional deve considerar a OA como diagnóstico diferencial. Os dentistas deveriam ser aptos a identificar esta situação e referenciar a um especialista de dor orofacial ou neurologista.
List, Leijon e Svensson¹⁹19 List T, Leijon G, Svensson P. Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia: a case-control study. Pain. 2008;139(2):333-41.	A maioria dos pacientes com OA apresentaram alteração somatossensorial comparado com poucos do grupo controle, o que reflete em sensibilização central e periférica.

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