La representación de los cuidados paliativos como un ars moriendi moderno

Resumen

En la época medieval la aparición de la enfermedad era casi equivalente a enfrentarse a la muerte, de manera que la familia y la iglesia iniciaban la conveniente ayuda asistencial. El cuidado de los enfermos, y de los moribundos, era parte esencial de la doctrina cristiana. Con este modelo del ars moriendi, los pacientes y sus seres queridos tenían la oportunidad de compartir sus necesidades espirituales y profundizar en las relaciones al final de la vida, por lo tanto, era una forma de cuidar de los enfermos al final de la vida. En estos días podemos trasladar este tipo de modelo a los que conocemos actualmente como cuidados paliativos, referentes del cuidado de los enfermos al final de la vida, en que podemos colocar en el estudio al mismo nivel del ars moriendi. Este estudio trata plasmar las similitudes de ambos con el fin de acercar formas distintas de entender la muerte.

Palabras clave
Muerte; Cuidados paliativos; Historia; Humanismo

Abstract

In the Middle Ages, the onset of an illness was almost similar to facing death, so relatives and the Catholic church initiated the appropriate care. Caring for the ill and dying was an essential part of the Christian doctrine. By following this model of ars moriendi, patients and their loved ones had the opportunity to share their spiritual needs and deepen relationships at the end of life. A way of caring for the ill at the end of life. Nowadays, palliative care can be understood as a similar to this model. Palliative care refers to end-of-life care, where we can place the ars moriendi on the same level in the study. This study attempts to capture the similarities between the two models in order to bring together different ways of understanding death.

Keywords
Death; Palliative care; History; Humanism

Resumo

Nos tempos medievais, o surgimento de uma doença era quase equivalente a enfrentar a morte, de modo que a família e a igreja iniciavam a assistência adequada. A assistência aos doentes e moribundos era uma parte essencial da doutrina cristã. Com esse modelo de ars moriendi, os pacientes e seus familiares tinham a oportunidade de compartilhar suas necessidades espirituais e estreitar as relações na terminalidade da vida, sendo, portanto, uma forma de cuidar dos doentes terminais. Atualmente, podemos aplicar esse tipo de modelo ao que conhecemos como cuidados paliativos, que se referem aos cuidados promovidos na terminalidade da vida, e podemos equipará-lo a ars moriendi. Este estudo busca compreender as semelhanças entre ambos para aproximar diferentes formas de entender a morte.

Palavras-chave
Morte; Cuidados paliativos; História; Humanismo

Marco histórico

Los ars moriendi son compendios redactados en el siglo XV para fomentar los tradicionales cuidados que debían procurársele a un moribundo. La importancia de esta asistencia se debía a la creencia cristiana de que, en el momento de la agonía, el demonio aprovechaba la debilidad de quien sufría para atormentarlo con las últimas tentaciones, motivando la condena de su alma. Sin embargo, en esta lucha final entre el bien y el mal, de lo sagrado y divino con la maldad, el hombre no se encuentra solo, ya que los ángeles y los santos, invocados por las oraciones de quienes lo acompañan, pueden ayudarle a vencer esas tentaciones ¹.

La Danza general de la muerte como los ars moriendi serían dos esfuerzos encaminados a crear consciencia acerca de la propia muerte, aunque expuestos con énfasis muy diferentes, sin llegar a ser manifestaciones opuestas. El miedo a la muerte o el generado por la representación de la muerte ha sido una constante en la pastoral de la Iglesia Católica. A lo largo de la historia esta manipulación religiosa ha sido más o menos intensa según los tiempos, siendo en las crisis donde más se acentuaba esta maniobra espiritual ².

Al igual que los demás países europeos, también España conoció el ars moriendi tanto en textos castellanos como catalanes. La versión más antigua, aparecida en castellano, fue impresa por Hurus y editada en Zaragoza entre 1479 y 1484; mientras que la edición catalana del Art de be morir, impresa también por el citado Hurus y en Zaragoza, no apareció hasta 1493 ³.

Aunque no está claro quién fue el autor, no hay duda de que Jean Gerson fue la principal inspiración a través de su Opusculum tripartitum. La composición, conocida bajo el nombre de Tractatus o Speculum artis bene moriendi ⁴, alcanzó una enorme difusión. Comprendía seis capítulos en los que se abordaban las siguientes cuestiones:

1. Elogio de la muerte.

2. Tentaciones que asaltan al moribundo y modo de superarlas.

3. Preguntas que hay que hacerle al enfermo para reafirmarle en la fe y conseguir el arrepentimiento de sus pecados.

4. Necesidad de imitar la vida de Cristo.

5. Comportamiento que han de adoptar los laicos que acompañan al moribundo: presentación de imágenes sagradas; exhortación a recibir los últimos sacramentos; e incitación a que el interesado otorgue un testamento.

6. Recitación de oraciones por parte de los presentes en favor del moribundo.

La buena acogida de este tratado provocó que se facilitara a los fieles un ejemplar de la obra resumida en sus elementos esenciales, sobre todo a partir del capítulo segundo de la composición original. Nace así el ars moriendi (el arte de bien morir).

El consenso general es que el texto fue escrito por un miembro de las órdenes mendicantes, probablemente un dominicano, y fue a través de ellos que el texto se extendió tan rápidamente por Europa. El texto fue escrito originalmente en latín y las traducciones a las distintas lenguas vernáculas vendrán más tarde. El ars moriendi aparece en casi todos los idiomas europeos importantes ⁵.

Por otro lado, no cabe duda de que a lo largo de la historia, el entorno social y de salud que rodea a los agonizantes ha cambiado, transformándose esencialmente por los adelantos técnicos y las nuevas investigaciones en torno al final de la vida. Esta perspectiva que relaciona el ars moriendi a los cuidados paliativos ha sido una constante en el estudio del autor ⁶.

El artículo de Alberto Tenenti ⁷ titulado “Ars moriendi: algunas notas sobre el problema de la muerte a finales del siglo XV” pone de manifiesto, de forma clara, que la muerte y su alcance dependerá de los tiempos donde se sitúe. Para este autor se puede abordarla en dos niveles que no se fusionan: el nivel étnico y el nivel histórico. Las ceremonias, los monumentos y el culto, todo lo que conlleva la simbología de la muerte, tienden la mayoría de las veces a escapar de la historia; pero su lenguaje está en armonía con el lenguaje de las actividades humanas. Parece existir una simbiosis entre simbología y acto humano. El autor realiza un análisis sobre el origen no cristiano o popular de las representaciones macabras con relación a la iconografía surgida desde mediados del siglo XIV a las danzas de la muerte y a otros tipos como los “Trionfi” y la diferencia con el ars moriendi ⁸.

Como bien apunta Castelbón Fernández, el papel de las cofradías es fundamental, ya que el acompañamiento al moribundo para ayudarle a “bien morir” era una práctica habitual. Por lo tanto, podemos señalar que la asistencia del moribundo en la agonía, así como en el entierro y después de la muerte, indica su razón de ser. La muerte se convierte de esta manera en un punto de referencia para la solidaridad entre vivos y también entre vivos y muertos ⁹. Basta indicar que las cofradías medievales evolucionaron con los intereses de la sociedad, en la cual surgieron espontáneamente.

El siglo XVIII fue el siglo dorado para las cofradías de ánimas en toda España ¹⁰. Hoy día, ciertas organizaciones religiosas independientes como los Testigos de Jehová ahondan en esta idea, realizando acompañamientos de sus feligreses tanto en hospitales como en el domicilio de los moribundos. Se tratan de organizaciones que velan y acompañan en sus últimos días, tal como ocurre actualmente con distintas organizaciones religiosas o laicas.

A lo largo de la historia los países europeos han tenido grandes diferencias culturales, religiosas y políticas. Existen diferencias entre los países del Norte y del Sur a este respecto; la idea de la muerte es también un aspecto diferenciador. Ayudar a los moribundos en sus últimos días, junto a sus cuidadoras, es parte fundamental de la labor del personal sanitario en unidades de oncología y cuidados paliativos. Y esto no viene siendo una norma contemporánea, ha sido parte de la cultura occidental desde la época medieval en la cual se conocía como ars moriendi (el arte de morir bien). Para algunos autores es preciso recuperar esta forma de ver la muerte, traspasar los límites de la medicina paliativa, pues se ocupa de cuestiones que desempeñan un papel central en todos los contenidos de intervención y tratamiento médicos ¹¹.

Las danzas macabras son, junto a los triunfos de la muerte, una expresión artístico-literaria, surgida en el siglo XIV, que representa a la muerte personificada. Pero, a diferencia de los triunfos, su acción es más personalizada porque no es un monstruo amenazante atrapando a sus indefensas víctimas. Sin embargo, las danzas españolas tienen características propias que las distinguen entre las danzas europeas. Así lo hace ver Martínez Gil, destacando el hecho de que aquellas son más moderadas, menos terroríficas y más acordes a la tradición cristiana, además de fomentar una actitud serena hacia la muerte.

En este siglo, encontramos referencias al ars moriendi en distintos artículos científicos; especialmente los dedicados a la disciplina de la bioética. Como bien señala el prof. Moratalla en su artículo “Claves para una ética de la ancianidad” ¹², donde realiza una reseña para dar una explicación a un ars moriendi para vivir en plena forma, destacando que una ética del bien morir no puede resignarse ante la muerte injustificada, prematura o evitable, de ahí que la batalla médica a esas formas de morir no solo sea un imperativo médico, sino una exigencia de ética social para la cual no podemos escatimar recursos.

Realmente, esta forma de llegar a los últimos días del moribundo podía provocar un beneficio o una molestia, especialmente espiritual. Cabe preguntarse si este ars es un verdadero arte de morir. Añua-Tejedor ¹³ duda y refleja en las conclusiones de su trabajo El Ars moriendi: ¿un manual del buen morir? sobre si al final de la vida, en plena soledad, en ausencia de familiares y rodeado de clérigos o representantes de la Iglesia; con la sensación de abandono y la imposibilidad de dialogar con las personas queridas, esto no nos lleva a una muerte tranquila o deseada. Muy al contrario de cómo debería ser una buena muerte, donde el papel de la familia es destacado, esencialmente para decir el último adiós. Las creencias religiosas pueden o no estar en los últimos días, pero el acompañamiento debe ser incuestionable. Ahondado en el moribundo y su vivencia, recurre a Elisabeth Kübler-Ross para significar la generalidad del acto de morir, sin importar la religión, estrato social o edad ¹⁴.

En el libro Dying into grace se presenta una experiencia íntima y detallada de una persona en duelo de su madre y su propio papel como cuidadora, en el cual podemos encontrar una superación de viejos patrones y actos que superan heridas y pérdidas ¹⁵. Además, representa un ars moriendi occidental contemporáneo, que proporciona instrucciones detalladas sobre la mejor manera de ayudar a alguien a prepararse y llevar su vida a un final satisfactorio.

A diferencia del ars moriendi histórico, en esta obra no se trata de asegurar que la persona moribunda esté suficientemente preparada para encontrarse con su creador, sino de ayudarla a morir, en la medida de lo posible, a su manera ¹⁵ (idea fundamental en los cuidados paliativos). La teoría y la práctica pastoral consistían, entre otras cosas, en educar a los fieles en un arte tan especial como es el ars moriendi. El sacerdote era el educador. El médico ignorante, aunque sea virtuoso más daña a un enfermo que aprovecha. Así los confesores médicos espirituales han de ser sabios para enseñar y curar al pecador enfermo ¹⁶.

Ars moriendi y cuidados paliativos

En los últimos tiempos, el ars moriendi se ha utilizado en el contexto del movimiento de Hospicios y cuidados paliativos ¹⁷. El ars moriendi y los cuidados paliativos tienen en común la convicción de que una buena y adecuada muerte no solo depende de circunstancias, sino también en cierto sentido de aprender a vivir el final. Ambas ideas de buen morir concuerdan y sintonizan, se trata de un proceso donde cabe aferrarse al tiempo en tomar ciertas decisiones importantes antes del final de la vida (trascendentales, entre otras), de decir el último adiós, es decir, resolver los asuntos personales que quedan pendientes.

Norbert Elias en su ensayo La soledad de los moribundos ¹⁸ nos ofrece dieciséis escenas o excursus breves en que se puede vislumbrar formas culturales de experimentar la muerte que van más allá del siglo XX. No cabe la menor duda de que la soledad viene a ser un estado de alarma para los más vulnerables en esta sociedad, pero se acentúa más cuando el fin de la vida está cerca. De hecho, este ensayo trata de un análisis sobre el cuestionamiento que el ser humano se hace respecto de su propia existencia, y de la soledad extrema que se vive frente a la muerte en la sociedad contemporánea ¹⁹. Nadie puede asegurar que no moriremos en soledad.

Otros autores insisten en la idea de tener que morir en soledad como una característica de una etapa relativamente tardía del proceso de individualización y del desarrollo de la autoconciencia. Este modo vivencial de la muerte en solitario coincide —al menos en algunos aspectos— con la creación de ese espacio que llamamos “lo íntimo” ²⁰. Profundizando en la soledad de la muerte, encontramos en el estudio de Holly Nelson-Becker y Christina Victor ²¹ que las respuestas culturales y sociales a la muerte solitaria son importantes para aliviar la carga emocional de morir solos, ayudar a las personas a prepararse para esta posibilidad e integrar mejor la muerte con el curso de la vida.

Para Elias existen cuatro formas de afrontar el hecho del fin de la vida: usar la forma más antigua que es pensar que existe una vida posterior; reprimir la idea de la muerte; pensar que otros mueren, pero uno no; y la última, que el autor puso en práctica los últimos cuarenta años de su vida, mirar de frente a la muerte.

Para presentar el estudio de la muerte por parte de los historiadores del pasado siglo, cabe destacar los que están impulsados —especialmente— desde la antropología y la historiografía francesa, en que destacan los estudios de las actitudes ante la muerte en clásicos como Philippe Ariès y Michel Vovelle ²². En nuestros días, con el objeto de proteger los deseos de los enfermos al final de la vida, se observa cierto paralelismo al protagonismo que tenían los moribundos en la llamada “muerte domesticada”.

Definitivamente con este modelo, los pacientes y sus seres queridos tienen la oportunidad de compartir sus necesidades espirituales y profundizar en las relaciones en cuidados paliativos y de final de la vida. En el estudio de Vermandere, de sus conclusiones, rescato la idea de que en el modelo del ars moriendi, los profesionales sanitarios pueden recopilar información sobre el contexto, la historia de vida y las conexiones significativas de los pacientes, lo que les permite facilitar la atención centrada en la persona ²³.

El enfoque dialéctico del ars moriendi puede ofrecer tanto a los médicos como a los demás profesionales de la salud una forma de reflexionar, de forma crítica y en profundidad, sobre la posible discordancia entre su idea de la muerte y la variedad de las “buenas muertes” culturalmente valoradas ²⁴. El concepto mayoritario de morir en casa en presencia de la familia, expresado en el ars moriendi, sigue siendo parte de muchas nociones modernas de la buena muerte; los cuidados paliativos son un eslabón de esta forma de entender el final de la vida.

Para algunos autores, más que nunca en estos días, se debería de reeditar un ars moriendi contemporáneo como señala el historiador Arthur E. Imhof en su conferencia sobre el arte de morir, quizás sean los cuidados paliativos ese encaje necesario para un buen morir.

Consideraciones finales

Podríamos comparar el ars moriendi, esta forma de morir o querer morir, con unos cuidados paliativos, con matices, de origen moderno cuando los ritos del dolor y el morir pueden tener algún paralelismo con los paliativos actuales. ¿Existe alguna semejanza entre la forma de tratar el sufrimiento entre estas dos formas de entender el tránsito a la muerte? Es evidente que los instrumentos para acompañar al final de la vida han cambiado. Desde las postrimerías del siglo XV hasta nuestros días, el cuidado al moribundo, en lo sustancial, no creo que haya cambiado en exceso. Siguen existiendo los acompañamientos físicos y espirituales (religiosos) con diferentes componentes.

Frente a la tanatofobia, que parece estar presente en el día de hoy, los cuidados paliativos pueden ser el enlace necesario para favorecer un trance que alivie el camino hacia la muerte.

La esperanza de vida ha sido un claro triunfo de la medicina. La investigación junto a las nuevas tecnologías ha sido crucial para ello. No obstante, no podemos olvidar que va acompañado de ciertas enfermedades que aumentan el sufrimiento al final de la vida.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  05 Abr 2024
• Fecha del número
  2023

Histórico

• Recibido
  05 Mar 2023
• Revisado
  31 Ago 2023
• Acepto
  13 Set 2023