|
A. Avaliação do nível de consciência
|
|
|
| 1. Consciente |
| Considera-se consciente o paciente que está alerta e orientado. |
| O paciente está consciente quando: |
| -Sabe dizer o seu sobrenome e nome |
| -Sabe dizer sua idade (±2 anos) ou data de nascimento (mês e ano) |
| Será considerado orientado aquele paciente que: |
| -Sabe que está no hospital. |
| -Sabe o mês em que estamos. |
|
|
| Se não atende claramente a estes quatro requisitos, não pode ser considerado consciente. Se o paciente está intubado e/ou não pode falar ou escrever, passe para o item seguinte. |
|
|
| 2. Colaborativo |
| Será considerado colaborativo o paciente que obedece de maneira inequívoca pelo menos duas ordens simples do seguinte tipo: |
| -Abrir e fechar os olhos. |
| -Apertar e soltar a mão. |
| -Mover a cabeça ou extremidades. |
|
|
| Se não estiver seguro de que os movimentos do paciente sejam uma resposta à solicitação (certificar-se da percepção auditiva do paciente), passe para o item seguinte. |
|
|
| 3. Reativo |
| Para qualificar o paciente como reativo sua resposta diante de um estímulo doloroso será: localiza a dor, retira à dor, flexão ou extensão. Se a flexão ou extensão é muito tênue e duvidosa, passe ao item seguinte. |
|
|
| 4. Arreativo |
| Paciente cuja resposta à dor é muito duvidosa e leve ou nula. Neste item, inclui-se também o paciente que realiza movimentos de descerebração ou decorticação. |
|
|
|
B. Avaliação do estado hemodinâmico
|
|
|
| 1. Sem suporte |
| Paciente sem infusão de fármaco vasoativo, sem expansão com soros ou hemácias (não incluem plaquetas e plasma) 6 horas antes da avaliação. Considere fármacos vasoativos a dopamina, dobutamina, adrenalina e noradrenalina. |
|
|
| 2. Com expansão |
| Paciente sem infusão de fármacos vasoativos, mas que tenha sido expandido com soros ou com hemácias nas 6 horas prévias à avaliação. |
|
|
| 3. Com infusão de dopamina e dobutamina |
| Paciente que, independentemente de ter recebido soros ou hemácias, mantém infusão intravenosa de dopamina ou dobutamina independente da dose. |
|
|
| 4. Com infusão de adrenalina e noradrenalina |
| Considera-se o paciente que no momento da avaliação mantém infusão de adrenalina ou noradrenalina, independente da dose. |
|
|
|
C. Avaliação do estado respiratório
|
|
|
| 1. Baixa necessidade de oxigênio |
| Paciente que se mantém em respiração espontânea, extubado, sem traqueostomia e em ar ambiente ou com cateter nasal. |
|
|
| 2. Alta necessidade de oxigênio |
| Incluir nesta seção o paciente que: -Está extubado, com máscara de oxigênio com reservatório ou com venturi. -Está intubado (oral ou nasal) ou traqueostomizado utilizando trocador de calor e umidade (filtro), tubo T ou qualquer outro tipo de suporte simples de oxigênio. |
|
|
| 3. Com suporte respiratório |
| É o paciente que: |
| -Está intubado ou traqueostomizado e precisa de CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), pressão de suporte (PS) ou qualquer outro sistema que não elimine o esforço total do paciente. |
| -Não está intubado, mas é submetido a qualquer tipo de ventilação não invasiva. |
|
|
| 4. Com ventilação mecânica |
| Paciente que necessita de ventilação mecânica em qualquer modalidade que substitua totalmente a função respiratória do paciente: CMV(Ventilação Mandatória Controlada), CVRP(Ventilação controlada à Volume e limitada por Pressão), CPV(Ventilação Controlada à Pressão), IPPV(Ventilação com Pressão Positiva Intermitente), A/C(Assitido/ Controlado), etc. |
|
|
|
D. Mobilidade
|
|
|
| 1. Independente |
| Paciente que é capaz de lateralizar-se sozinho, adotando a postura que deseja na cama. |
|
|
| 2. Dependente mas se movimenta |
| Considera-se assim o paciente que: |
| -Não é capaz de mover-se sozinho, porém tolera os 3 posicionamentos (DDH, DLD, DLE). Considere, ao menos, o plantão anterior à avaliação. |
| -É colocado na poltrona, mesmo que mudanças de decúbito não sejam feitas ou que o paciente seja incapaz de fazê-las sozinho. Deve-se considerar o plantão da avaliação ou plantão anterior. |
|
|
| 3. Pouca mobilidade |
| Considera-se o paciente que: |
| -Não tolerou mudanças de decúbito no plantão anterior, ou aquele que não pode ser colocado em todas as posições (por atelectasias, fraturas, etc). |
| -É mudado de decúbito, mesmo que retorne à posição anterior, e à posição de decúbito dorsal horizontal. |
|
|
| 4. Sem mobilidade |
| Paciente que não tolera mudança de decúbito, ou aquele que não foi mudado no plantão anterior. |
|
|
|
E. Outros
|
|
|
|
Temperatura
|
| Acrescentar um ponto ao paciente que apresentar temperatura axilar igual ou superior a 38ºC. |
|
|
|
Saturação de oxigênio
|
| Acrescentar um ponto se o paciente apresentar saturação de oxigênio capilar inferior a 90% em algum momento durante a avaliação. |
|
|
|
Pressão arterial
|
| Acrescentar outro ponto se o paciente apresentar pressão arterial sistólica inferior a 100 mmHg durante a avaliação. Pode ser uma medida isolada mediante a monitorização da pressão não invasiva. Em caso de monitorização contínua, considere o registro da pressão baixa durante a avaliação. |
|
|
|
Estado da pele
|
| Acrescentar um ponto se o paciente apresentar claramente alguma das seguintes alterações cutâneas: |
| -Edema generalizado (sinal de fóvea, Godet ou Cacifo positivo em mãos e pés) |
| -Cianose periférica e/ou central (evidenciada nos dedos dos pés e das mãos, lábios ou extremidades). |
| -Pele muito desidratada ou muito delicada. |
| -Umidade excessiva ou maceração da pele. |
| -Diarréia (evacuações líquidas e abundantes com mais de 500ml no plantão anterior). |
|
|
|
Paciente em prona
|
| Acrescentar um ponto se o paciente estiver em prona no momento da avaliação |
|
|
|
F. Acrescentar no item “outros” 0,5 ponto à pontuação total para cada semana completa de permanência do paciente na UTI*. Até no máximo de 2 pontos.
|
