| Alergia Atrofia branca Bordas de ferida irregulares Bordas de ferida regulares Celulite Corpo Estranho na ferida Crosta na ferida Descamação da pele Eczema Epitelização nas bordas de ferida Eritema Esfacelo na ferida Ferida de espessura parcial |
Ferida de espessura total Hiperemia Hipergranulação em ferida Infiltração em bordas de ferida Integridade tissular prejudicada Maceração nas bordas de ferida Necrose Pele hiperpigmentada Pele perilesional seca Tecido de granulação Tecido cicatricial Úlcera com recidiva Úlcera Venosa |
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Intervenções de enfermagem
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Aplicar bandagem compressiva/contensiva.
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Aplicar curativo de ferida.
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Aplicar curativo que exerça ligeira pressão em ferida.
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Aplicar curativo.
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Aplicar hidratante na pele.
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Aplicar nitrato de prata.
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Avaliar evolução da cicatrização da ferida.
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Avaliar evolução da cicatrização da úlcera venosa.
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Avaliar ferida em retorno do paciente.
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Avaliar ferida para tomada de decisão em relação ao curativo.
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Avaliar infecção.
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Avaliar necessidade de administrar antibiótico.
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Avaliar necessidade de curativo de proteção.
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Avaliar necessidade de desbridamento da ferida.
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Avaliar Pressão Arterial.
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Avaliar temperatura da pele.
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Avaliar turgor cutâneo.
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Avaliar úlcera para tomada de decisão em relação ao curativo.
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Confirmar alergia.
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Descrever as características da ferida.
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Descrever as características da úlcera.
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Descrever tamanho e profundidade da ferida.
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Documentar a história da úlcera.
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Encaminhar para atendimento médico.
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Estimular o estabelecimento de hábitos diários de higiene corporal e ambiental.
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Examinar a condição da pele.
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Fazer desbridamento.
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Medir, pelo Doppler manual, o índice de pressão tornozelo/braço (ITB) em ambas as pernas.
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Identificar mecanismo causador do eczema.
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Identificar mecanismo causador do eritema.
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Identificar mecanismo causador do hiperemia.
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Identificar surgimento de reações alérgicas decorrentes do tratamento tópico implementado.
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Incentivar o aumento da ingestão de líquidos.
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Instruir sobre cuidados com a pele.
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Instruir sobre os cuidados com a ferida.
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Manter a ferida úmida.
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Monitorar a condição da pele.
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Monitorar a aparência de bordas.
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Monitorar a cor da pele.
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Monitorar a cor, temperatura, umidade e aparência da pele.
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Monitorar o edema e umidade em bordas. · Monitorar a infecção.
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Monitorar os sinais e sintomas de infecção da ferida.
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Monitorar os sinais e sintomas de infecção da úlcera.
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Monitorar a umidade em bordas.
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Orientar a higiene e o uso restrito de sabonetes agressivos à pele.
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Orientar o paciente para o curativo domiciliar.
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Orientar o paciente quanto aos cuidados para prevenção de recorrência de úlcera.
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Orientar quanto ao risco de infecção.
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Orientar sobre a importância da elevação das pernas em intervalos constantes.
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Orientar sobre o uso de hidratantes.
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Orientar sobre reação alérgica.
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Prescrever uso de hidratante de pele perilesional. · Prescrever uso de hidratante de pele.
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Remover corpo estranho do leito da ferida;
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Remover sujidades de ferida com jato de água ou soro fisiológico.
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Solicitar exames laboratoriais para avaliação.
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Suspender uso de possíveis alérgeno.
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Tratar reação alérgica.
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Necessidades Psicobiológicas - nutrição
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Condição nutricional prejudicada Estado de hiperlipidemia Estado de obesidade Hiperglicemia |
Ingestão insuficiente de alimentos Ingestão excessiva de alimentos Risco de déficit nutricional |
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Intervenções de enfermagem
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Avaliar a necessidade de mudança de hábitos alimentares.
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Auxiliar o paciente a receber ajuda de programas nutricionais adequados da comunidade.
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Avaliar a necessidade de mudança de hábitos alimentares.
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Avaliar a aceitação dos alimentos.
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Calcular o Índice de Massa Corpórea para avaliar o estado nutricional.
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Discutir, junto ao paciente, um plano de mudança de hábitos alimentares.
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Encaminhar para atendimento médico.
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Encorajar a adesão à dieta alimentar.
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Encorajar a adesão a um plano de atividade física.
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Encorajar a adesão ao plano de mudança de hábitos alimentares.
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Encorajar ingestão conforme necessidades nutricionais e preferências alimentares.
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Estabelecer uma meta para o controle de peso.
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Identificar possíveis causas da hiperglicemia.
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Identificar possíveis causas da hiperlipidemia.
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Informar o paciente quanto à importância do plano de mudança de hábitos alimentares para o controle glicêmico.
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Informar o paciente quanto à importância do plano de mudança de hábitos alimentares para o controle lipêmico.
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Investigar possíveis causas da obesidade.
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Investigar preferências alimentares.
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Medir a altura do paciente.
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Monitorar o estado nutricional.
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Monitorar a glicemia capilar.
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Monitorar o peso.
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Orientar o paciente quanto à resposta à medicação.
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Orientar o paciente quanto às possíveis complicações da hiperglicemia.
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Orientar o paciente quanto às possíveis complicações da hiperlipidemia.
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Orientar o paciente sobre os resultados positivos esperados da adesão ao plano de mudança de hábitos alimentares, a curto, médio e longo prazo.
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Pesar o paciente.
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Solicitar exames laboratoriais para avaliação
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Necessidades Psicobiológicas - regulação
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Cicatrização da ferida prejudicada Edema periférico Exsudato de grande/ de moderada/ de pouca quantidade Exsudato purulento Exsudato sanguinolento |
Exsudato seroso Exsudato serossanguinolento Infecção Lipodermatoesclerose Processo vascular prejudicado Risco de queda |
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Intervenções de enfermagem
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Aplicar curativo de ferida.
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Avaliar a evolução da cicatrização da ferida.
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Avaliar a ferida no retorno do paciente.
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Avaliar a ferida para tomada de decisão em relação ao curativo.
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Avaliar a necessidade de antibiótico.
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Avaliar a necessidade de desbridamento da ferida.
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Avaliar a ocorrência de trauma.
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Avaliar a Perfusão Tissular periférica.
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Avaliar a presença de edema.
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Avaliar a presença de pulsos.
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Avaliar o risco de perfusão capilar ineficaz.
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Avaliar a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa em membros inferiores.
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Descrever as características da ferida.
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Discutir os possíveis acidentes domésticos.
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Documentar a história da ferida.
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Encaminhar o paciente à consulta médica.
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Encaminhar para atendimento médico.
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Medir, pelo Doppler manual, o índice de pressão tornozelo/braço (ITB) em ambas as pernas.
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Incentivar o uso de dispositivos auxiliares para deambulação (muleta, andador, cadeira de rodas).
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Inspecionar as pernas quanto à integridade, hidratação e coloração.
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Instruir sobre os cuidados com a ferida.
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Manter a ferida úmida.
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Monitorar a infecção.
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Monitorar os sinais e sintomas de infecção da ferida.
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Monitorar os sinais e sintomas de infecção.
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Monitorar a temperatura corporal.
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Orientar a organização do ambiente doméstico.
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Orientar o paciente quanto aos cuidados para prevenção de recorrência de úlcera.
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Orientar o paciente sobre a importância da elevação das pernas em intervalos constantes.
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Prescrever a elevação das pernas em intervalos constantes.
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Prescrever o uso de terapia compressiva.
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Rastrear o risco de quedas e de outros acidentes.
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Remover sujidades de ferida com jato de água ou soro fisiológico.
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Solicitar exames laboratoriais para avaliação.
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Sugerir sapatos seguros que facilitem o andar.
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Utilizar cobertura de absorção em curativo.
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Verificar possíveis causas do edema.
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Necessidades Psicobiológicas - percepção
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Dor leve/ moderado/ severo Dor por ferida leve/ moderado/ severo Odor fétido leve/ moderado/ severo |
Percepção tátil prejudicada Prurido leve/ moderado/ severo Risco de função neurovascular periférica prejudicada |
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Intervenções de enfermagem
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Administrar medicação para dor antes de cuidar da ferida.
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Aplicar curativo na ferida.
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Avaliar a necessidade de desbridamento.
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Avaliar a ferida para tomada de decisão em relação ao curativo.
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Avaliar a intensidade da dor.
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Avaliar a resposta ao manejo da dor.
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Avaliar a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa em membros inferiores.
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Descrever as características da ferida.
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Encaminhar o paciente para avaliação médica, caso haja alterações vasculares periféricas.
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Encorajar o paciente a discutir sua experiência de dor.
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Encorajar o paciente a monitorar a própria dor e interferir adequadamente.
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Examinar a integridade da pele.
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Examinar os pés e pernas a cada retorno: inspeção e palpação da pele, das unhas, do subcutâneo e da estrutura, palpação dos pulsos arteriais e avaliação da sensibilidade protetora plantar.
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Explicar as causas da dor.
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Medir, pelo Doppler manual, o índice de pressão tornozelo/braço (ITB) em ambas as pernas.
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Gerenciar o controle do odor na ferida.
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Identificar a causa do prurido.
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Incentivar a participação da família e paciente no controle da dor.
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Indicar o uso de terapia compressiva.
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Instruir sobre cuidados com a ferida.
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Investigar os fatores que aumentam a dor.
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Manter a ferida úmida.
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Molhar o curativo com soro fisiológico ou água antes de remover.
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Monitorar a resposta ao analgésico.
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Monitorar os sinais e sintomas de infecção.
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Orientar o paciente à aplicação de hidratantes.
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Orientar o paciente a aplicar compressas frias para aliviar irritação.
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Orientar o paciente a comunicar as alterações de sensibilidade e o surgimento de qualquer tipo de lesão.
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Orientar o paciente a favorecer o repouso/ sono adequados para o alívio da dor.
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Orientar o paciente a manter unhas cortadas e não coçar a pele.
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Orientar o paciente a não usar produtos abrasivos na pele.
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Orientar o paciente com alterações nos pés sobre ajustes quanto ao tipo de sapato, tipo de atividade física e uso de dispositivos auxiliares para deambulação (muleta, andador, cadeira de rodas)
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Orientar o paciente quanto à higiene corporal da área afetada.
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Orientar o paciente sobre hábitos de higiene.
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Prescrever analgésico.
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Proporcionar métodos alternativos de alívio da dor.
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Remover sujidades de ferida com jato de água ou soro fisiológico.
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Necessidades Psicobiológicas - sono e repouso
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Comportamento de repouso prejudicado |
Sono prejudicado |
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Intervenções de enfermagem
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Avaliar causa de padrão de sono alterado.
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Encorajar o descanso.
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Ensinar ao paciente as técnicas de relaxamento.
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Estimular o paciente a manter o padrão de sono adequado.
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Melhorar a dor.
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Organizar as atividades de vida diária de modo a permitir períodos de repouso durante o dia.
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Orientar a manter a perna ulcerada elevada quando em repouso.
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Orientar o paciente a fazer modificações no ambiente (diminuir iluminação, reduzir ruídos, verificar as condições da cama e do travesseiro, verificar as condições de ventilação).
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Orientar o paciente a planejar os horários das medicações para possibilitar a não interrupção do sono.
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Orientar o paciente quanto aos fatores que interferem no sono.
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Planejar com o paciente os períodos de repouso/ atividade.
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| Necessidades Psicobiológicas - sexualidade |
| Diagnósticos/ Resultados de enfermagem |
| Comportamento sexual prejudicado |
| Intervenções de enfermagem |
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Avaliar o conhecimento do paciente sobre seu padrão de sexualidade.
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Encorajar a capacidade do paciente em se ajustar ao seu estado de saúde.
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Encorajar o paciente a compartilhar seus sentimentos sobre a sexualidade.
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Estimular o diálogo sobre a situação com o companheiro (a).
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Identificar os determinantes da atividade sexual insatisfatória.
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Orientar sobre métodos contraceptivos.
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Promover a prática do sexo seguro com o uso de preservativo.
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Realizar aconselhamento, considerando os aspectos culturais, sociais, mitos e tabus.
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Necessidades Psicobiológicas - atividade física
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Baixo exercício físico |
Mobilidade prejudicada |
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Intervenções de enfermagem
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Avaliar a adesão ao regime de exercício proposto.
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Avaliar a capacidade do paciente para realizar as atividades da vida diária.
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Avaliar a necessidade de dispositivos auxiliares para deambulação.
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Encorajar o paciente a realizar a atividade física de sua preferência dentro dos limites seguros, de acordo com sua condição em relação à Úlcera Venosa.
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Planejar com o paciente os períodos de repouso/ atividade.
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Necessidades Psicobiológicas - hidratação
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Autocuidado prejudicado na ingestão de líquidos |
Ingestão inadequada de líquidos |
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Intervenções de enfermagem
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Avaliar o conhecimento do paciente sobre a sua necessidade de ingestão de líquidos.
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Encorajar o autocuidado.
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Encorajar paciente a inspecionar a pele durante o banho.
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Estimular o estabelecimento de hábitos diários de higiene corporal e ambiental.
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Monitorar indicadores de hidratação.
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Orientar o paciente sobre necessidade de ingestão de líquidos.
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Orientar sobre cuidados de higiene, considerando os aspectos culturais, sociais, mitos e tabus.
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Planejar um esquema de estimulação de ingestão de líquidos, considerando as especificidades do caso.
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Registrar ingestão de líquidos.
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Necessidades Psicobiológicas – cuidado corporal
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Capacidade prejudicada para executar a higiene Higiene inadequada |
Autocuidado prejudicado na higiene |
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Intervenções de enfermagem
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Avaliar o autocuidado.
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Avaliar as condições de higiene da família no ambiente domiciliar.
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Encorajar banho antes da vinda para fazer curativo.
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Encorajar hábitos de higiene, considerando os aspectos culturais, sociais, mitos e tabus.
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Encorajar o paciente a tomar banho.
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Estimular o estabelecimento de hábitos diários de higiene corporal e ambiental.
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Encorajar o paciente a inspecionar a pele durante o banho.
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Orientar a família/ cuidador quanto aos cuidados de higiene pessoal.
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Orientar sobre cuidados de higiene, considerando os aspectos culturais, sociais, mitos e tabus.
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Necessidades Psicobiológicas - segurança física
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Abuso de álcool |
Tabagismo |
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Intervenções de enfermagem
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Auxiliar o paciente a estabelecer um plano de metas para a redução do abuso de álcool.
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Auxiliar o paciente a estabelecer um plano de metas para a redução do hábito de fumar.
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Auxiliar o paciente a identificar os gatilhos relacionados ao desejo e ato de fumar e a forma de superá-los.
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Auxiliar o paciente a identificar os momentos e as atitudes relacionados ao desejo de beber e a forma de superá-los.
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Avaliar o estilo de vida e sua relação com o abuso de álcool.
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Avaliar o estilo de vida e sua relação com o abuso de fumo.
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Encaminhar para um grupo de autoajuda.
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Encorajar para procurar um grupo de autoajuda.
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Identificar a rede de apoio familiar e comunitário.
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Identificar o desejo de parar de fumar.
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Oferecer apoio para os momentos relacionados à abstinência.
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Orientar sobre a possibilidade de recaídas e como superá-las.
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Orientar sobre as crises de abstinência.
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Orientar sobre as dúvidas quanto ao uso correlato com drogas.
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Orientar sobre os danos decorrentes do tabagismo.
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Necessidades Psicossociais
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Necessidades Psicossociais - liberdade e participação
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Condição social prejudicada Enfrentamento familiar prejudicado |
Papel de trabalho prejudicado |
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Intervenções de enfermagem
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Ajudar na identificação de atributos pessoais positivos. · Avaliar o suporte social e rede de apoio (trabalho, igreja, família amigos).
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Discutir com a família e paciente sobre a corresponsabilidade no tratamento sobre as reações adversas durante o tratamento.
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Encaminhar a família e paciente para grupos de autoajuda e/ou atendimento psicológico.
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Encaminhar para uma equipe multiprofissional, se necessário.
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Encorajar o paciente a identificar seus pontos fortes e capacidades.
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Indicar equipamentos sociais comunitários para recreação e lazer.
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Investigar o nível de compreensão e aceitação da família do estado de saúde atual do paciente.
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Orientar sobre o estado de saúde atual do paciente.
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Programar uma visita domiciliária.
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Reforçar sobre a adesão ao tratamento para a família.
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Necessidades Psicossociais – segurança emocional, autoestima
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Angústia Ansiedade Baixa autoestima Estresse |
Medo Risco de baixa autoestima Tristeza |
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Intervenções de enfermagem
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Acolher o paciente conforme suas necessidades.
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Ajudar na identificação de atributos pessoais positivos.
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Avaliar atitudes frente ao regime terapêutico.
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Encaminhar para um atendimento psicológico, se necessário.
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Encaminhar para uma equipe multiprofissional, se necessário.
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Encorajar a expressão de percepções, sentimentos e medo.
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Encorajar o paciente a explicar suas dúvidas, anseios e dificuldades.
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Encorajar o paciente a identificar seus pontos fortes e capacidades.
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Encorajar o paciente a verbalizar sentimentos, percepções e medo.
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Encorajar participação em atividades recreativas.
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Estabelecer relação de confiança com o paciente.
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Identificar os determinantes da Angústia.
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Identificar os determinantes da Ansiedade.
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Identificar os determinantes da Tristeza.
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Incentivar a realização de atividades que promovam seu bem-estar.
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Investigar o contexto sociofamiliar do paciente.
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Motivar o paciente para o autocuidado em domicílio
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Orientar quanto às ações de manejo do estresse.
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Promover a confiança do paciente no atendimento prestado
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Reconhecer os diferentes momentos vivenciados pelo paciente ao receber novas orientações frente ao tratamento.
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Verificar com o paciente e cuidador os fatores causadores de medo.
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Necessidades Psicossociais - autoimagem
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Imagem corporal prejudicada |
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Intervenções de enfermagem
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Discutir com o paciente as mudanças da imagem corporal.
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Encaminhar para equipe multiprofissional, se necessário.
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Identificar com o paciente os fatores que interferem em sua autoimagem.
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Orientar ao paciente, cuidador e famílias as possíveis alterações físicas previsíveis durante o tratamento (uso de bandagens, curativos extensos, etc).
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Reforçar o autocuidado.
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Necessidades Psicossociais - gregária e lazer
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Capacidade prejudicada para realizar atividades de lazer |
Isolamento social Risco de isolamento social |
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Intervenções de enfermagem
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Acolher o paciente conforme suas necessidades.
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Avaliar contexto familiar e social.
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Encaminhar para equipe multiprofissional, se necessário.
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Encorajar a participação em atividades recreativas.
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Identificar com o paciente os determinantes para o isolamento social.
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Identificar os equipamentos sociais comunitários para recreação e lazer.
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Incentivar a participação em grupos sociais e comunitários.
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Planejar uma rotina diária simples, com inclusão de atividades concretas de recreação e lazer.
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Programar uma visita domiciliar.
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Necessidades Psicossociais- amor e aceitação
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Falta de apoio familiar Falta de apoio social |
Ligação afetiva prejudicada |
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Intervenções de enfermagem
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Acolher o paciente conforme suas necessidades.
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Acolher o paciente, cuidador e família em suas necessidades.
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Avaliar o contexto familiar e social.
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Avaliar o suporte social.
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Discutir com a família e paciente sobre a corresponsabilidade no tratamento sobre as reações adversas durante o tratamento.
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Encaminhar a família para grupos de autoajuda e ou atendimento psicológico.
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Encaminhar para um atendimento psicológico, se necessário.
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Encaminhar para uma equipe multiprofissional, se necessário.
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Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e medos.
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Identificar com o paciente os determinantes para a falta de apoio social.
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Incentivar a participação em grupos sociais e comunitários.
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Investigar o nível de compreensão e aceitação da família do estado de saúde atual do paciente.
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Orientar sobre o estado de saúde atual do paciente.
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Programar uma visita domiciliar.
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Reforçar sobre a adesão ao tratamento para a família.
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Necessidades Psicossociais - autorrealização
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Disposição para enfrentamento |
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Intervenções de enfermagem
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Avaliar capacidade para o enfrentamento.
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Disponibilizar as informações pertinentes ao estado de saúde atual.
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Encaminhar para uma equipe multiprofissional, se necessário.
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Necessidades Psicossociais - aprendizagem
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Baixo conhecimento em saúde Comunicação prejudicada entre enfermeiro e paciente |
Não adesão à terapia |
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Intervenções de enfermagem
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Ajustar esquema terapêutico às atividades sociais e de lazer.
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Avaliar a tensão do paciente.
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Avaliar a resposta ao uso da medicação prescrita.
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Descrever ao paciente plano terapêutico por escrito.
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Disponibilizar as informações pertinentes ao estado de saúde atual.
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Estabelecer escuta ativa.
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Estimular o autocuidado.
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Explicar ações e possíveis efeitos adversos dos medicamentos.
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Facilitar acesso ao tratamento (marcação de consultas/retorno, adequação dos insumos e medicamentos disponíveis).
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Falar calmamente com frases curtas e de fácil entendimento.
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Identificar o efeito colateral do regime terapêutico.
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Incentivar a adesão ao tratamento.
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Orientar acerca do uso de medicamentos.
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Orientar dúvidas frente ao tratamento prescrito.
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Programar monitoramento domiciliar com a equipe de enfermagem.
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Proporcionar um ambiente tranquilo (consultório ou domicílio).
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Usar abordagem calma e segura.
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Verificar se o paciente compreendeu as orientações ofertadas.
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Necessidades Psicoespirituais
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Necessidades Psicoespirituais - religiosa
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Diagnósticos/ Resultados de enfermagem
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| Crença religiosa conflituosa |
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Intervenções de enfermagem
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