Insuficiência hepática crônica agudizada está independentemente associada com menor sobrevida em pacientes com peritonite bacteriana espontânea

JACQUES, Raquel de Oliveira Coberllini; MASSIGNAN, Lais da Silva; WINKLER, Martina Schumacher; BALBINOT, Rafael Sartori; BALBINOT, Silvana Sartori; SOLDERA, Jonathan

doi:10.1590/S0004-2803.202100000-58

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Sumário

ORIGINAL ARTICLE • Arq. Gastroenterol. 58 (03) • Jul-Sep 2021 • https://doi.org/10.1590/S0004-2803.202100000-58 copiar

Insuficiência hepática crônica agudizada está independentemente associada com menor sobrevida em pacientes com peritonite bacteriana espontânea

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RESUMO

CONTEXTO:

A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma descompensação da cirrose com uma mortalidade intra-hospitalar de 20% a 40%.

OBJETIVO:

O objetivo deste estudo é analisar se a definição de insuficiência hepática crônica agudizada (IHCA) como definido pelo consórcio EASL-CLIF é capaz de predizer mortalidade em pacientes cirróticos com PBE.

MÉTODOS:

Coorte histórica conduzida em um hospital de ensino público terciário. Foram obtidos dados de prontuários médicos de janeiro de 2009 até julho de 2016, buscando no banco de dados eletrônico do hospital por todas as amostras de ascite coletadas no período. Prontuários eletrônicos e físicos foram analisados e os pacientes com mais de 18 anos com cirrose e líquido de ascite compatível com PBE foram incluídos. Foram incluídos 69 pacientes. Escores específicos para o fígado foram calculados e a análise de sobrevida de Kaplan-Meier foi utilizada para a análise univariada, e uma abordagem progressiva para a regressão logística de Cox foi usada para a análise multivariada.

RESULTADOS:

A mortalidade por todas as causas foi 44%, 56,5% e 74% para 28-, 90- e 365-dias, respectivamente. A prevalência de IHCA foi de 58%. Desses, 65% grau 1, 17,5% grau 2 e 17,5% grau 3. Na análise multivariada, o uso de inibidores da bomba de prótons, alanina transaminase menor que 40 U/L, hemoglobina acima de 9 g/dL, ausência de IHCA e menores valores dos escores CLIF-SOFA e MELD foram independentemente associados com maior sobrevida para ambos intervalos de 28- e 90-dias.

CONCLUSÃO:

A presença de IHCA e maiores valores de CLIF-SOFA foram independentemente associados em maior mortalidade para pacientes cirróticos admitidos por PBE no intervalo de 28- e 90-dias.

Palavras-chave:
Cirrose hepática; peritonite bacteriana espontânea; doença hepática em estágio terminal; escores de disfunção hepática; prognóstico; insuficiência hepática crônica agudizada

CLIF-SOFA score	0	1	2	3	4
Respiration
PaO₂/FiO₂	>400	>300 to ≤400	>200 to ≤300	>100 to ≤200	≤100
or SpO₂/FiO₂	>512	>357 to ≤512	>214 to ≤357	89 to ≤214	≤89
Coagulation
INR	<1.1	≥1.1 to <1.25	≥1.25 to <1.5	≥1.5 to <2.5	≥2.5 or platelet ≤20
Liver
Bilirubin, mg/dL	<1.2	≥1.2 to <2.0	≥2.0 to <6.0	≥6.0 to <12.0	≥12.0
(mol/L)	(<20)	(20-32)	(33-101)	(102-204)	(>204)

Cardiovascular
Hypotension	MAP ≥70 mmHg	MAP <70 mmHg	Dopamine ≤5 or	Dopamine >5 or	Dopamine >15 or
			dobutamine (any dose)*	epinephrine ≤0.1 or	epinephrine >0.1 or
			or terlipressin	norepinephrine ≤0.1*	norepinephrine >0.1*
CNS
HE grade	No HE	I	II	III	IV
Renal
Creatinine (mg/dL)	<1.2	≥1.2 to <2.0	≥2.0 to <3.5	≥3.5 to <5.0 or use of RRT	≥5.0

Variable	Study population	DC	ACLF	ACLF grade 1	ACLF grade 2	ACLF grade 3
	(n=69)	(n=29)	(n=40)	(n=26)	(n=7)	(n=7)
Age (years)*	56 (10.4)	56 (11.7)	55 (9.5)	56 (10.5)	57 (9)	54 (9)
Hemoglobin (g/dL)	10.4 (2.2)	10.2 (1.8)	10.4 (2.4)	10.5 (2.5)	10.3 (1.8)	10.4 (2.7)
Platelets (10³/mm³)*	115 (61)	115 (60)	114 (62)	116 (59)	96 (58)	124 (81)
Creatinine (mg/dL)*	1.6 (1.0)	0.96 (0.34)	2.1 (1.05)	2.3 (0.94)	1.6 (1.3)	1.9 (1.05)
Sodium (mmol/L)*	135 (6.6)	135 (4)	135 (7)	134 (7)	135 (6)	139 (9.6)
AST (U/L)*	103 (144)	89 (91)	114 (174)	133 (210)	83 (74)	75 (59)
ALT (U/L)*	60 (122)	39 (25)	75 (158)	85 (190)	68 (97)	46 (38)
GGT (U/L)*	254 (321)	228 (260)	272 (361)	333 (398)	124 (107)	197 (356)
INR*	1.6 (0.58)	1.4 (0.18)	1.8 (0.7)	1.6 (0.6)	1.8 (0.5)	2.2 (0.9)
Total bilirubin (mg/dL)*	5.5 (5.9)	4.5 (4.2)	6.3 (6.9)	5.2 (6.6)	6.4 (6.6)	10.1 (7.9)
Albumin (g/L)*	2.6 (0.7)	2.6 (0.6)	2.6 (0.7)	2.6 (0.7)	2.4 (0.9)	2.5 (0.6)
Liver scores*
MELD	20 (7.2)	14.8 (4.3)	23 (6.5)	23.7 (5.9)	21.7 (7.7)	26.5 (7.7)
MELD-Na	22 (7)	17.6 (4.4)	26 (6.5)	26 (6)	24 (7.7)	28 (7.4)
CLIF-SOFA	7 (3)	5.1 (1.7)	8.8 (3.6)	7 (2.5)	10 (2.2)	14.2 (2.1)
CLIF-C AD/ACLF	57 (11)	52 (8.9)	61 (11.2)	60 (10.8)	62 (10.8)	64 (13.9)
CTP	11 (2)	10 (2.2)	11 (2.1)	11 (2.2)	11 (1.5)	13 (1.7)
Male sex**	52 (75.4)	20 (69)	32 (80)	21 (80.8)	5 (71.4)	6 (85.7)
Etiology**
Alcohol	52 (75.4)	20 (69)	32 (80)	20 (76.9)	5 (71.4)	7 (100%)
Other	17 (24.6)	9 (31)	8 (20)	6 (23.1)	2 (28.6)	0
Virus**
Hepatitis B	3 (4.3)	1 (3.4)	2 (5)	1 (3.8)	1 (14.3)	0
Hepatitis C	22 (31.9)	15 (51.7)	7 (17.5)	6 (23.1)	1 (14.3)	0
Ascites fluid
Neutrophil count (/mm³)*	2,764 (4,160)	2,919 (5,523)	2,652 (2,872)	2755 (3,132)	1,832 (1,926)	3,092 (2,825)
Ascites protein (g/dL)*	1.5 (1.1)	1.4 (1.2)	1.6 (0.9)	1.6 (0.8)	1.1 (0.8)	2.0 (1.2)
Positive culture**	32 (46.4)	11 (37.9)	21 (52.5)	15 (57.7)	2 (28.6)	4 (57.1)
Medications in use**
PPI	41 (59.4)	22 (75.9)	19 (47.5)	14 (53.8)	3 (42.9)	2 (28.6)
Furosemide	34 (49.3)	15 (51.7)	19 (47.5)	14 (53.8)	2 (28.6)	3 (42.9)
Spironolactone	34 (49.3)	15 (51.7)	19 (47.5)	14 (53.8)	2 (28.6)	3 (42.9)
NSBB	25 (36.2)	13 (44.8)	12 (30)	9 (34.6)	0	3 (42.9)
Skin color**
White	54 (78.3)	23 (79.3)	31 (77.5)	22 (84.6)	6 (85.7)	3 (42.9)
Black	5 (7.2)	2 (6.9)	3 (7.5)	2 (7.7)	0	1 (14.3)
Brown	10 (14.5)	4 (13.8)	6 (15)	2 (7.7)	1 (14.3)	3 (42.9)
Hepatorenal syndrome**	24 (34.8)	6 (20.7)	18 (45)	12 (46.2)	2 (28.6)	4 (57.1)
Hepatocellular carcinoma**	13 (18.8)	5 (17.2)	8 (20)	6 (23.1)	2 (28.6)	0
Portal vein thrombosis**	3 (4.3)	3 (10.3)	0	0	0	0
Acute variceal bleeding**	19 (27.5)	7 (24.1)	12 (30)	9 (34.6)	2 (28.6)	1 (14.3)
Active alcoholism**	19 (27.5)	6 (20.7)	13 (32.5)	7 (26.9)	4 (57.1)	2 (28.6)
Hepatic encephalopathy**
Absent	38 (55.1)	20 (69)	18 (45)	16 (61.5)	2 (28.6)	0
Present	31 (44.9)	9 (31)	22 (55)	10 (38.5)	5 (71.4)	7 (100)
Grade I	8 (11.6)	5 (17.2)	3 (7.5)	1 (3.8)	1 (14.3)	1 (14.3)
Grade II	9 (12)	2 (6.9)	7 (17.5)	6 (23.1)	1 (14.3)	0
Grade III	12 (17.4)	2 (6.9)	10 (25)	3 (11.5)	2 (28.6)	5 (71.4)
Grade IV	2 (2.9)	0 (0)	2 (5)	0	1 (14.3)	1 (14.3)
Mortality**
Intra-hospital	31 (44.9)	6 (20.7)	25 (62.5)	14 (53.8)	4 (57.1)	7 (100)
28-day	34 (49.3)	8 (27.6)	26 (65)	15 (57.7)	4 (57.1)	7 (100)
90-day	39 (56.5)	12 (41.4)	27 (67.5)	16 (61.5)	4 (57.1)	7 (100)
365-day	48 (69.6)	16 (55.2)	32 (80)	20 (76.9)	5 (71.4)	7 (100)

Variable	Statistical significance for survival
Variable	28-day	90-day
Male sex	0.06	0.05
Skin color (white X non-white)	NS	NS
Age	NS	NS
Etiology of cirrhosis (alcohol X other)	NS	NS
Viral hepatitis	NS	NS
Acute variceal bleeding	NS	NS
PPI use	<0.001	0.001
Furosemide use	0.09	0.02
Spironolactone use	NS	NS
NSBB use	0.17	0.07
Hepatorenal syndrome	NS	NS
Hepatocellular carcinoma	NS	NS
Positive culture of ascites fluid	NS	NS
Total bilirubin (<4.0 mg/dL)	0.11	0.03
INR (<1.3)	0.07	0.2
AST (<40 U/L)	0.17	0.06
ALT (<40 U/L)	0.06	0.04
GGT (<60 U/L)	NS	NS
Hemoglobin (>9 g/dL)	0.03	0.07
Platelets (>100x10³/mm³)	NS	NS
Sodium (>135 mmol/L)	NS	NS
Creatinine (<2.0 mg/dL)	0.15	0.7
Albumin (g/L)	0.01	0.01
Active alcoholism	0.19	NS
Liver scores
Lower MELD	0.01	0.12
Lower CLIF-SOFA	<0.001	0.004
CTP (A x B x C)	0.09	0.19
ACLF absent	<0.001	0.01

Variable	Survival (Hazard ratio - 95%CI)
	Initial Model		Final Model
	28-day	90-day	28-day	90-day
Male sex	1.5 (0.5-4.7)	1.8 (0.7-4.4)	-	-
PPI use	2.7 (0.97-7.9)*	1.9 (0.8-4.5)	3.5 (1.4-8.4) P=0.005	2.5 (1.2-5.1) P=0.01
Furosemide use	0.76 (0.19-2.9)	1.4 (0.4-4.5)	-	-
NSBB use	0.67 (0.4-3.7)	1.5 (0.6-0.3.4)	-	-
Total bilirubin (<4.0 mg/dL)	1.5 (0.5-4.4)	1.9 (0.7-5.4)	-	-
INR (<1.3)	1.8 (0.4-7.4)	1.2 (0.4-2-4.2)	-	-
ALT (<40 U/L)	3.5 (1.2-10.1)*	1.9 (0.9-4.2)*	3.8 (1.5-9.4) P=0.004	2.4 (1.1-5.1) P=0.01
Hemoglobin (>9 g/dL)	8.8 (2.2-34.2)**	3.8 (1.4-10.2)**	12.5 (3.6-42.8) P<0.001	4.2 (1.7-10.8) P=0.002
Lower albumin (g/L)***	0.6 (0.2-1.2)	0.59 (0.32-1.09)*	-	0.56 (0.34-0.91) P=0.01
Inactive alcoholism	2.4 (0.8-6.7)*	2.1 (0.7-9.4)	3.1 (1.2-7.9) P=0.01	-
Liver scores
Higher MELD***	0.83 (0.72-0.96)*	0.87 (0.78-0.-96)*	0.84 (0.75-0.93) P=0.002	0.9 (0.83-0.97) P=0.05
Lower CLIF-SOFA***	1.1 (0.9-1.3)	1.1 (0.97-1.2)	1.1 (1.04-1.3) P=0.01	1.1 (1.01-1.26) P=0.05
CTP (A x B x C)	7.8 (0.01-125)	8.2 (0.02-117)	-	-
ACLF absent	31 (5.2-185)**	8.3 (2.3-30.2)**	20.2 (3.9-103.2) P<0.001	6.1 (1.8-20.1) P=0.003

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[1] Corresponding author: Jonathan Soldera. E-mail: jonathansoldera@gmail.com