O quanto você concorda ou discorda das seguintes afirmações?
Desde que fui adaptado com um aparelho auditivo, eu...
Discordo fortemente
Discordo
Sem alteração
Concordo
Concordo Fortemente
Estou menos cansado/ exausto no final do dia
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Presto mais atenção quando falam diretamente comigo
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Sou mais capaz de seguir instruções quando falam comigo
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Fico menos frustrado ao ouvir de mais longe ou em locais ruidosos
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Tenho mais chance de começar uma conversa com outras pessoas
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Estou mais disposto a participar de atividades em grupo
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Comentários adicionais:
Escolha a melhor resposta para completar as frases a seguir
Desde que recebi a adaptação, minha capacidade para entender...
Piorou muito
Piorou
Não mudou
Melhorou
Melhorou muito
O que está sendo dito em um ambiente ruidoso (em grupo ou em um restaurante, por exemplo),...
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O que é dito de mais longe (em outra sala ou fora de casa, por exemplo)...
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De onde vem o som...
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O que é dito ao lado da orelha com perda auditiva...
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Comentários adicionais:
Classifique sua satisfação com o aparelho auditivo
Há mais alguma coisa (positiva ou negativa) que você gostaria de compartilhar sobre sua experiência desde que foi adaptado com o dispositivo auditivo?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anexo 2. Questionário de Perda Auditiva Unilateral – Pais e Responsaveis (QPAUn-R)
O quanto você concorda ou discorda das seguintes afirmações?
Desde que foi adaptado com um aparelho auditivo, meu filho...
Discordo fortemente
Discordo
Sem alteração
Concordo
Concordo Fortemente
Está menos cansado/ exausto no final do dia
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Presta mais atenção quando falam diretamente com ele
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É mais capaz de seguir instruções quando falam com ele
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Fica menos frustrado ao ouvir de mais longe ou em locais ruidosos
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Tem mais chance de começar uma conversa com outras pessoas
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Está mais disposto a participar de atividades em grupo
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Comentários adicionais:
Escolha a melhor resposta para completar as frases a seguir
Desde que recebeu a adaptação, a capacidade de meu filho de entender...
Piorou muito
Piorou
Não mudou
Melhorou
Melhorou muito
O que está sendo dito em um ambiente ruidoso (em grupo ou em um restaurante, por exemplo),...
□
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O que é dito de mais longe (em outra sala ou fora de casa, por exemplo)...
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De onde vem o som...
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O que é dito ao lado da orelha com a perda auditiva...
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Comentários adicionais:
Classifique a satisfação de seu filho com o aparelho auditivo (AASI)
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Neutro / não sabe
Satisfeito
Muito satisfeito
Conforto do AASI
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Som do AASI
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Aparência do AASI
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Satisfação geral com o aparelho
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Comentários adicionais:
Há mais alguma coisa (positiva ou negativa) que você gostaria de compartilhar sobre a experiência de seu filho desde que foi adaptado com o aparelho auditivo?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quadro 1. Adaptação de duas perguntas do Unilateral Hearing Loss Questionnaire para a língua portuguesa brasileira
Chart 1
Adaptation of two questions from the Unilateral Hearing Loss Questionnaire for Brazilian Portuguese
Please check how much you agree or disagree with the following statements
Since being fit with a hearing device, I...
Strongly disagree
Disagree
No change
Agree
Strongly agree
Am less tired/fatigued at the end of the day
□
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□
□
Pay more attention when spoken to directly
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□
□
Am more able to follow directions when being spoken to
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Am less frustrated when listening from a distance or in noisy places
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Am more likely to start a conversations with others
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□
Am more willing to take part in group activities
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Additional comments:
Please check the best answer to complete the following statements
Since being fit, my ability to understand...
Greatly worsened
Worsened
No change
Improved
Greatly improved
What is being said in a noisy listening enviromment (e.g, in a group or restaurant) has,...
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What is being said from a distance (e.g , from another room or outside) has)...
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Where sound is coming from has...
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What someone says When speking toward my side/ear that has hearing loss has...
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Additional comments:
Please rate your satisfaction with your hearing device
Very Dissatisfied
Dissatisfied
Neutral/ not sure
Satisfied
Very satisfied
Comfort of the device
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How the device sounds
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How the device looks
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Ovewall satisfaction with the device
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Additional comments:
Is there anything else (positive or negative) that you would like to share about your experience since being fit with a hearing device? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Please check how Much you agree or disagree with the following statements
Since being fit with a hearing device, my chid...
Strongly disagree
Disagree
No change
Agree
Strongly Agree
Is less tired/fatigued at the end of the day
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Pays more attention When spoken to directly
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Is more able to follow directions when being spoken to
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Is less frustrated When listening from a distance or in noisy places
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Is more likely to start a conversations with others
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Is more willing to take part in group activities
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Additional comments:
Please check the best answer to complete the following statements
Since being fit, my child’s ability to understand...
Greatly worsened
Worsened
No change
Improved
Greatly improved
What is being said in a noisy listening enviromment (e.g, in a group or restaurant) has,...
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What is being said from a distance (e.g , from another room or outside) has)...
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Where sound is coming from has...
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What is being said Where someone speaks toward his/her side/ear that has hearing loss has...
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Additional comments:
Please rate your satisfaction with your hearing device
Very dissatisfied
Dissatisfied
Neutral / not sure
Satisfied
Very satisfied
Comfort of the device
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How the device sounds
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How the device looks
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Ovewall satisfaction with the device
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Additional comments:
Is there anything else (positive or negative) that you would like to share about your experience since being fit with a hearing device?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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