PROTOCOLO FONOAUDIOLÓGICO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE MATERNO-INFANTIL - PASMI
ETAPAS
DESCRIÇÃO
VERIFICAÇÃO DOS DADOS DE INTERNAÇÃO NO PRONTUÁRIO
Os dados coletados devem ser, no mínimo:
- data de nascimento;
- idade gestacional e idade corrigida;
- idade materna;
- tipo de parto;
- peso ao nascimento;
- peso atual;
- uso de traqueostomia ou sondas de alimentação;
- diagnóstico de: distúrbios neurológicos, respiratórios, gastrintestinais, cardiovasculares, deformidades faciais ou síndromes que impeçam a alimentação por via oral.
ANAMNESE
Deve ser composta de perguntas para as mães/cuidadores, que envolvam ao menos:
- número de filhos;
- experiência prévia com amamentação;
- orientação sobre amamentação durante o pré-natal;
- orientação sobre amamentação no pós-parto;
- situação da mama;
- dificuldades encontradas até o momento.
TRIAGEM
Devem ser aplicados os instrumentos:
- Triagem Neonatal do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês(14).
- Protocolo de Observação da Mamada – UNICEF(15).
Se identificada alteração nos protocolos (falha na Triagem Neonatal do Protocolo de Avaliação do frênulo da Língua em Bebês e/ou se computado um escore ruim ou dois regulares no Protocolo UNICEF), o binômio deverá ser encaminhado para avaliação fonoaudiológica específica.
Se não for identificada alteração, deverá ser realizada orientação fonoaudiológica e determinada a alta fonoaudiológica.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ESPECÍFICA
Deverá ser utilizado o seguinte protocolo padronizado para a avaliação clínica da função alimentar dos neonatos:
- “Protocolo para Avaliação Clínica da Disfagia Pediátrica” (PAD-PED)(17)
Se o recém-nascido atingir a classificação número 1 do protocolo - deglutição normal - será considerado apto à alimentação por via oral. Neste caso será realizada a orientação fonoaudiológica e determinada a alta fonoaudiológica.
Se o recém-nascido for classificado como número 2 - disfagia leve - será considerado apto para se alimentar por via oral, sendo necessárias, provavelmente, algumas adequações posturais e/ou treinos miofuncionais.
Se a classificação for número 3 - disfagia moderada a grave - ou número 4 - disfagia grave -, a via oral poderá será suspensa e indicada via alternativa de alimentação.
No caso de classificações de 2 a 4, os neonatos devem ser direcionados para a intervenção fonoaudiológica.
ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
O objetivo maior desta ação é garantir a efetividade do aleitamento materno e propiciar condições à mãe/família para continuidade do aleitamento materno após a alta hospitalar.
Para esta etapa deverão ser seguidas as normativas do álbum seriado “Promovendo o Aleitamento Materno” do Ministério da Saúde(18) acrescidas de informações específicas a respeito da relação entre o aleitamento materno e a saúde fonoaudiológica(19,20), abordando questões sobre:
- motricidade orofacial – desenvolvimento;
- linguagem – desenvolvimento;
- audição – desenvolvimento.
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Devem ser utilizadas técnicas específicas direcionadas às disfunções orofaciais e aos comportamentos maternos inadequados que interfiram no processo de amamentação. Esta etapa seguirá os apontamentos da literatura arbitrada(20,21), que preconiza a aplicação de técnicas terapêuticas indiretas, diretas e de gerenciamento da alimentação.
Possíveis técnicas a serem escolhidas para esta etapa são descritas a seguir e devem ser utilizadas conforme a necessidade de cada caso:
- Instruir a mãe/cuidador a respeito das disfunções orofaciais e riscos associados, assim como os objetivos da terapia fonoaudiológica, a fim de promover a participação ativa no processo terapêutico: uso de figuras, vídeos e programas específicos (simuladores 3D) para visualização do funcionamento da musculatura facial e fisiologia da sucção.
- Estimulação do reflexo de procura e do reflexo de sucção: 1) Eliciar o reflexo de procura tocando com o dedo mínimo a região perioral do recém-nascido (RN); 2) Após a resposta de procura, estimular o reflexo de sucção: introduzir o dedo mínimo do examinador na boca do RN, pressionando levemente a língua ou a região da papila no palato. A língua deverá envolver o dedo, ultrapassando a gengiva inferior, iniciando o movimento de sucção; 3) Esvaziar a mama parcialmente e colocar o bebê no peito quando o reflexo de ejeção do leite já estiver ativado.
- Adequar a pressão intraoral: 1) Posicionar o dedo mínimo dentro da cavidade oral do RN, com a palma da mão virada para cima. Pressionar o palato durante 3 segundos e, então, virar e abaixar o dedo, deslizando-o sobre a língua. Em seguida, tocar novamente o palato; 2) Estimulação da sucção não nutritiva.
- Adequar vedamento labial: 1) Reposicionamento manual dos lábios, caso estejam invertidos; 2) Pressionar e movimentar o dedo em direção à orelha e, então, para baixo, em direção aos lábios, fazendo um “C”. Repetir para o outro lado; 3) Posicionar o dedo indicador no canto do lábio superior, pressionar e movimentar o dedo em movimentos circulares de um lado a outro da cavidade oral. Repetir na direção contrária e no lábio inferior; 4) Posicionar o dedo indicador embaixo do nariz, no lábio superior, pressionar de forma sustentada, esticando o lábio superior para baixo, no sentido do fechamento da cavidade oral. Repetir o procedimento para o lábio inferior, esticando-o para cima no sentido do fechamento da cavidade oral.
- Eliminar padrão mordedor: 1) Estimular o reflexo de procura do bebê e facilitar o encaixe adequado no peito; 2) Durante a mamada, favorecer a contenção da mandíbula, apoiando-a com o dedo indicador ou médio, reforçando a abertura da boca do bebê, de modo que este projete a língua no momento da sucção; 3) Posicionar o dedo indicador no centro da gengiva superior e deslocar o dedo de forma lenta e firme em direção ao fundo da cavidade oral. Retornar ao centro e repetir para o outro lado e na gengiva inferior.
- Adequar posicionamento de língua posteriorizada: 1) Estimular o reflexo de sucção com o dedo mínimo enluvado e manipular a língua para frente.
- Avaliar a eficiência da mamada e coordenação entre sucção/respiração/deglutição: 1) Realização da ausculta cervical concomitante à mamada, posicionando o estetoscópio pediátrico na região da laringe do RN; 2) Observar o ritmo de sucção e fluxo das deglutições com atenção às pausas respiratórias.
- Auxiliar na manutenção do estado comportamental favorável (alerta) à prontidão para mamada: 1) Quando o RN estiver em sono, despertá-lo para propiciar o estado comportamental alerta, despindo as roupas e manipulando seus membros superiores e inferiores, além de realizar toques na região palmar (mãos) e plantar (pés); 2) Quando o RN estiver agitado/irritado, ou em choro, contribuir para acalmá-lo por intermédio da contenção, levando os membros superiores para linha média e organizando-o na posição decúbito lateral. Quando necessário, aproximar a (as) mão(s) do RN próximo à boca/face; 3) Usar estímulo gustativo (preferencialmente leite materno) no dedo mínimo enluvado do terapeuta ou do bico materno, inserindo-o na região intraoral do RN para despertá-lo do sono ou acalmá-lo (quando agitado/irritado ou em choro), propiciando o estado comportamental favorável de alerta.
- Promover a pega correta: 1) Posicionar corretamente a díade mãe-filho (mãe relaxada, bem posicionada, bebê com a cabeça e tronco alinhados, barriga com barriga); 2) Desencadear o reflexo de busca por meio do toque do mamilo na região perioral do bebê; 3) Aguardar abertura máxima de boca para colocação do bebê ao seio; 4) Verificar eversão do lábio inferior; 5) Grande parte da aréola deve estar na boca do bebê; 6) Verificar desobstrução de vias aéreas; 7) A mãe não deve sentir dor e não se devem ouvir estalos.
- Evitar afecções mamárias: 1) Monitorar a pega correta; 2) Não ofertar o seio muito cheio, ingurgitado; 3) Manter as mamas secas; 4) Colocar o bebê para sugar em livre demanda; 5) Realizar ordenha sempre que necessário; 6) Não aplicar calor por meio de bolsas térmicas, compressas de água quente e/ou água quente de chuveiro; 7) Procurar auxílio profissional; 8) Evitar uso de cremes, óleos ou pomadas nos mamilos. Passar o próprio leite.
- Orientar os pais quanto a postura, oferta, consistências e utensílios alimentares: 1) Teste de diferentes consistências, utensílios e posturas durante oferta alimentar, observando as mudanças na fisiopatologia, na tentativa de reduzir o risco de penetração e/ou aspiração laringotraqueal e otimizar a eficiência da deglutição, reduzindo tempo de preparo e de trânsito oral; 2) Orientação aos familiares e cuidadores pela demonstração do uso de utensílios alimentares já testados e mais adequados para cada criança, conforme a condição motora oral apresentada.
- Otimizar a resposta sensorial intraoral diante de condições de hipersensibilidade intraoral: 1) Estimulação sensorial com uso de estímulos táteis, inicialmente em outras regiões corporais que não a face e a cavidade oral, como, por exemplo, nas mãos e nos pés; 2) Utilizar diversidade de texturas e temperaturas; 3) Em seguida, realizar a mesma estimulação tátil em região da face; 4) Durante todos esses estímulos, sugere-se uso de atividades lúdicas, com estímulos visuais e auditivos; 5) Estimulação intraoral com estímulos táteis, térmicos e/ou gustativos, iniciando pela região mais anterior da cavidade oral, posteriorizando aos poucos os estímulos, conforme aceitação da criança; 6) Toques intraorais com menor número de repetições, força e profundidade.
- Otimizar a resposta sensorial intraoral diante de condições de hipossensibilidade intraoral: 1) Estimulação sensorial com uso de estímulos táteis, em regiões corporais diversas, como, por exemplo, nas mãos, pés e face. Os estímulos podem apresentar riqueza de informação sensorial; 2) Estimulação intraoral com estímulos de diversos sabores, temperaturas e texturas, dando preferência para estímulos mais fortes, como sabores mais cítricos, temperaturas mais frias e texturas diferenciadas; 3) Toque intraoral com maior número de repetições, maior força e profundidade do toque.
- Reduzir tempo de trânsito oral durante a deglutição: 1) Otimização das condições de responsividade sensorial, conforme já descrito anteriormente; 2) Adequação de consistências alimentares; 3) Treino de oferta do alimento.
- Reduzir ou eliminar os sinais clínicos sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal antes da deglutição: 1) Adequação da postura corporal, principalmente da região cervical, durante oferta do alimento; 2) Adequação de consistências alimentares.
- Reduzir ou eliminar os sinais clínicos sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal após a deglutição: 1) Adequação de consistência alimentar; 2) Promover deglutições múltiplas.
- Aumentar frequência da deglutição de saliva: 1) Estimulação digital em região dos vestíbulos orais; 2) Uso de bandagem elástica em região de musculatura supra-hioidea (Reitera-se a necessidade de formação específica para o uso da técnica).
INDICADORES DE QUALIDADE
Deve-se utilizar indicadores de qualidade para acompanhar a aplicação do protocolo assistencial. Os indicadores propostos foram adaptados de um estudo(30) que propôs indicadores para a gestão dos resultados da reabilitação da deglutição em unidades de internação hospitalar (UIH) e UTI adulto. São eles:
PROCESSO
- Índice de atendimento por paciente: Total de atendimentos / n° de pacientes atendidos;
- Taxa de avaliação por unidade de internação hospitalar (UIH) (alojamento conjunto e alojamento canguru): N° de avaliação por UIH / total de avaliações.
- Índice de avaliações fonoaudiológicas: Total de avaliações / n° de internações (entradas hospitalares)
RESULTADOS
- Índice de recém-nascidos em aleitamento materno exclusivo (AME) no momento da alta: Total de recém-nascidos atendidos / total de recém-nascidos em AME na alta.
- Taxa de afecções mamárias: Total de pacientes atendidos / total de pacientes com afecções mamárias.
- Taxa de recém-nascidos com alteração no frênulo lingual: Total de recém-nascidos atendidos / total de recém-nascidos com alteração no frênulo lingual.
- Taxa de aleitamento materno exclusivo em recém-nascidos com alteração no frênulo lingual: Total de recém-nascidos com alteração no frênulo lingual / total de recém-nascidos em AME.
OBSERVAÇÕES
- Não serão utilizadas mamadeiras, bicos intermediários de silicone ou qualquer outro instrumento que contrarie as normas da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), caso o hospital seja referenciado como Amigo da Criança.
- Todos os casos serão discutidos com a equipe multidisciplinar (pediatras, enfermeiros e técnicos de enfermagem), a fim de se obter alinhamento das condutas, continuidade do trabalho terapêutico e para proporcionar ao binômio mãe-bebê a melhor experiência no período de internação.
