Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Cardiovascular: Histórico e Impacto Crescente no Brasil e no Mundo

Tomografia Computadorizada por Raios X/história; Tomografia Computadorizada por Raios X/tendências; Diagnóstico por Imagem/tendências; Diagnóstico por Imagem/história; Espectroscopia de Ressonância Magnética/história

Crescimento no Brasil e no Mundo

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardiovascular são um importante tópico dentro da área de imagem cardiovascular no Brasil e no mundo. Nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia não é diferente, e apesar do maior enfoque nos estudo clínicos, estes dois tópicos cresceram em impacto e publicações científicas nos últimos anos.

É notória a ampliação do parque tecnológico nacional com entrada de inúmeros aparelhos capazes de realizar estudos avançados utilizando a tomografia e ressonância magnética cardiovascular com um impulso cada vez maior para abertura de mais centros especializados nestes métodos.

Quando realizamos uma revisão sistemática utilizando o EndNote como ferramenta de busca e selecionamos apenas o PubMed como banco de dados com as palavras “magnetic resonance” e “computed tomography” apenas no jornal “Arquivos Brasileiros de Cardiologia” observamos um total de 182 trabalhos (Figura 1).

Figura 1
Número de publicações nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia com foco exclusivo em tomografia computadorizada e ressonância magnética cardiovascular.

Paralelamente quando fazemos uma busca no PubMed utilizando a palavra “cardiac” e os MeSH (Medical Subject Headings) terms “computed tomography” e “magnetic resonance imaging” encontramos uma somatória de publicações próxima a 45 mil artigos (44.711 artigos) (Figura 2).

Figura 2
Número de publicações no PubMed com foco exclusivo em tomografia computadorizada e ressonância magnética cardiovascular.

Estes gráficos acabam sendo meramente ilustrativos mas são, sem dúvida, marcadores do impacto destes métodos no Brasil (Figura 1) e no mundo (Figura 2). É fácil identificar que após o ano 2000 e na última década houve uma grande inserção destes métodos no cenário científico e acreditamos refletir também no cenário clínico.

Histórico nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Os primeiros trabalhos publicados nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia foram basicamente estudos de contexto clínico e relatos de caso, onde os métodos conseguiram contribuir para um melhor diagnóstico ^1-4. Os primeiros artigos originais vieram com a utilização da ressonância magnética nos trabalhos de Kalil Filho e cols. ^5,6 no ano de 1995. Neste mesmo ano, guiado por Pinto e cols. ⁷, surgiu o primeiro consenso brasileiro para a utilização da ressonância magnética cardíaca na prática cardiológica. A tomografia computadorizada teve o seu primeiro artigo original publicado em 1997, por Kalil e cols. ⁸. Um dos trabalhos pioneiros no caminho da avaliação do atual escore de cálcio foi realizado por Feldman e cols. ⁹.

Relação com Sociedades Internacionais

Temos atualmente duas sociedades internacionais dedicadas especificamente aos métodos. A SCMR ( Society for Cardiovascular Magnetic Resonance ) foi a primeira a ser fundada, e no ano 2000 já organizava o processo de credenciamento para os que se dedicavam à ressonância magnética cardiovascular ¹⁰. A SCCT ( Society of Cardiovascular Computed Tomography ) foi fundada um pouco depois, seguindo os avanços do método, e em 2009 já colocava à disposição as suas diretrizes para melhor prática do método ^11,12. No Brasil, os Arquivos Brasileiros de Cardiologia tiveram papel fundamental na publicação da nossa primeira diretriz ¹³ que, neste ano (2014), foi atualizada e está passando pelo processo de editoração para futura publicação.

Organização Científica e Educacional no Brasil

Nos primórdios da organização no Brasil, ocorreu a formação de um grupo de estudos de ressonância e tomografia cardiovascular, chamado de GERT, e que teve papel fundamental na difusão do conhecimento por todo o Brasil. Um grupo de médicos dedicados à tomografia computadorizada e à ressonância magnética cardiovascular criaram no Brasil o Encontro Nacional de Radiologia Cardíaca (ENRC) que irá para o oitavo ano consecutivo em 2015. Este grupo é formado por radiologistas e cardiologistas que aproveitam o suporte da SCMR e da SCCT, em conjunto com as sociedades nacionais, para aprimorar os métodos no Brasil e discutir as experiências no território nacional. Da mesma forma, o Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC) da SBC, reunindo especialistas em ecocardiografia, medicina nuclear, ultrassom vascular, ressonância e tomografia cardiovascular, reúne-se anualmente em um congresso com quase 2 mil participantes e mantém o papel difusor do conhecimento nas áreas de ressonância magnética e tomografia cardiovascular iniciado com o GERT.

Ainda temos poucos centros formadores de especialistas na área, a maioria no eixo Rio-São Paulo, mas nos últimos 5 anos um maior número de instituições privadas e hospitais universitários estão fortalecendo o ensino e a pesquisa na área. Muitos que atualmente estão chefiando os centros especializados no Brasil buscaram sua especialização em centros internacionais e acreditamos que em um futuro próximo esta realidade não será mais verdadeira, pois teremos grandes grupos em todo o território nacional.

Impacto das Últimas Publicações de Brasileiros no Mundo

O crescente aumento do grupo de pessoas envolvidas em imagem cardiovascular no Brasil e no mundo culminou em uma explosão de publicações dedicadas à padronização e correta utilização do método nos últimos anos ^14-31.

Alguns trabalhos pioneiros e de grande impacto internacional foram elaborados por brasileiros e conseguimos, através deste editorial, chamar a atenção para cada um em sua área.

- Tomografia Computadorizada

Avaliação de coronárias – O trabalho realizado por Miller e cols.³² teve um dos maiores impactos científicos e colaboração de 3 brasileiros, sendo um deles o investigador principal, e teve ainda o maior número de pacientes do estudo incluídos por um centro brasileiro. Publicado no The New England Journal of Medicine, os autores concluíram que a tomografia computadorizada pode identificar a presença e a severidade da doença arterial coronariana com boa acurácia mas que quando positiva não poderia substituir a angiografia coronariana convencional. Recentemente, a tomografia mostrou seu valor nos pacientes com síndrome coronariana aguda³³.

Avaliação de perfusão miocárdica – Os trabalhos de Cury e cols.³⁴, primeiramente publicados na Radiology, trouxeram uma nova proposta para a utilização da tomografia computadorizada na avaliação de isquemia miocárdica. Com protocolos simples e de fácil aplicabilidade clinica, conseguiu demonstrar que a perfusão miocárdica por tomografia computadorizada tem boa correlação com o SPECT e com a angiografia coronariana convencional na identificação de estenose de vasos nativos³⁵ ou com stent³⁶. O primeiro trabalho multicêntrico validando esta nova técnica de detecção de isquemia miocárdica foi recentemente publicada por Rochitte e cols.³⁷. Neste estudo observou-se alta acurácia para detecção de estenoses significativas associadas a defeitos perfusionais no mesmo território na avaliação pela tomografia quando comparada à combinação do cateterismo invasivo com a cintilografia por SPECT, e com um custo menor de dose de radiação. Assim, este novo método é capaz de diagnosticar estenoses hemodinamicamente significativas ou que se associam à redução do fluxo sanguíneo miocárdico.

Avaliação de volumes e função – A quantificação de volumes e função ventricular já foi validada frente a outros métodos de grande aplicabilidade clínica^38,39, mas recentemente o uso destas mensurações demonstrou um grande potencial de detecção do risco cardiovascular e mortalidade⁴⁰.

Avaliação de fibrose focal – Nos trabalhos de Shiozaki e cols.^41,42, conseguimos observar que além da capacidade de detectar fibrose focal, a tomografia pode ser utilizada para predizer arritmias ventriculares. Este campo é de grande importância pois alguns pacientes não conseguem realizar a ressonância magnética e podem se beneficiar com esta nova técnica.

Avaliação de fibrose intersticial – Na quantificação de fibrose intersticial pela tomografia computadorizada, os trabalhos de Nacif e cols.^43,44 foram pioneiros e abrem um potencial de avaliação de comprometimento miocárdico subclínico anteriormente não possível no contexto das miocardiopatias.

Impacto epidemiológico – Os trabalhos de Bittencourt e cols.⁴⁵ e Hulten e cols.⁴⁶, demonstraram o potencial prognóstico da tomografia computadorizada em pacientes sintomáticos e com doença coronariana não obstrutiva e obstrutiva. Já Prazeres e cols.⁴⁷ conseguiram de forma ímpar resumir o potencial da técnica para uso na sala de emergência, com potencial de redução de custos para os doentes de baixa probabilidade.

- Ressonância Magnética

Avaliação de coronárias – A avaliação das coronárias pela ressonância magnética esta limitada atualmente à caracterização da origem ou avaliação dos terços proximais dos vasos principais. Recentemente, novas técnicas e utilização de contraste vasculares específicos criaram um novo horizonte para a realização deste método que é livre de radiação ionizante. Raman e cols.⁴⁸ demonstraram que o meio de contraste endovenoso Gadofosveset trisodium teve uma performance pouco melhor do que os meios de contraste rotineiramente utilizados.

Avaliação de perfusão miocárdica – Desde os trabalhos iniciais de caracterização da obstrução microvascular por Rochitte e cols.⁴⁹ em 1998, até a aplicabilidade clínica da avaliação da isquemia miocárdica por Cury e cols.⁵⁰ em 2006, e a utilização da multimodalidade (combinada) das técnicas de ressonância para caracterização da doença arterial coronariana por de Mello e cols.⁵¹ em 2012, conseguimos constatar a atual maturidade do método em território nacional.

Avaliação de volumes e função – Após anos utilizando indexação e valores morfológicos, volumétricos e funcionais de estudos internacionais podemos dizer que de forma pioneira Macedo e cols.⁵² conseguiram demonstrar em uma população brasileira padrões morfológicos e volumétricos diferentes para homens e mulheres. Nacif e cols.⁵³ demostraram que existem várias formas de quantificação do volume atrial e que todas possuem correlação entre si.

Avaliação de depósito de ferro – Os trabalhos de Fernandes e cols.^54-56 são de grande importância para padronização e avaliação dos pacientes com depósito de ferro hepático e miocárdico.

Avaliação de fibrose focal – Neste tópico de publicações são inúmeras as contribuições de brasileiros no impacto do método no cenário mundial, mas sem sombra de dúvidas, um dos trabalhos mais discutidos foi o de Azevedo e cols.⁵⁷ que conseguiu demonstrar a importância da detecção e quantificação do realce miocárdico tardio nos pacientes que se submeteram à troca valvar aórtica, tendo grande implicação na melhora funcional do ventrículo esquerdo e na avaliação de mortalidade.

Avaliação de fibrose intersticial – Os trabalhos de Nacif e cols.⁴⁴, Mongeon e cols.⁵⁸, Coelho-Filho e cols.⁵⁹, Sibley e cols.⁶⁰ e Liu e cols.⁶¹, foram pioneiros na avaliação da fibrose intersticial pelas técnicas do mapa T1 e quantificação do volume extracelular.

Impacto epidemiológico – Sem sombra de dúvidas, a ressonância magnética é um dos melhores métodos para quantificação de fibrose miocárdica. A fibrose miocárdica quando presente está relacionada a maior mortalidade e pior prognóstico⁶². No Brasil, além das doenças comumente avaliadas no mundo, temos a doença de Chagas que foi muito bem estudada por Rochitte e cols.^63,64. Agora, um dos trabalhos com grande impacto na decisão clínica utilizando o método foi na reclassificação de risco utilizando agentes estressores⁶⁵.

Impacto das Últimas Publicações nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia funcionam como termômetro nacional e principal canal científico refletindo esta explosão de publicações. O artigo de Duarte ⁶⁶, publicado em 2010, demonstra claramente o crescimento da tomografia computadorizada e seu impacto na detecção da doença arterial coronariana. Nos últimos dez anos observamos um número crescente de artigos do tipo revisão ^67-75 e artigos originais ^47,52,76-90 o que reforça o impacto da tomografia e da ressonância na imagem cardiovascular atual.

Finalmente, não é possível incluir todos os trabalhos de autores brasileiros devido ao número crescente de publicações na área, mas temos certeza que estamos entrando em uma nova era da imagem cardiovascular. O grande desenvolvimento da tecnologia aplicada à medicina faz com que a tomografia computadorizada e a ressonância magnética cresçam cada vez mais modificando dia-a-dia o impacto na prática clínica.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov 2014